Абдоминална аортна аневризма – диферeнциално диагностична констелация

При рязко настъпили абдоминални болки, особено ако пациентът е с положителна анамнеза за хипертонична болест, но сега ни си представя клинично със симптоматиката на шока или е близко до шок трябва да имаме в диференциално диагностичен план следните диагнози, които НЕ СА ПОДРЕДЕНИ по ред на вероятностите:

1. Перфорирал кухинен чревен орган: перфорилара язва на дванадесетопръстника или стомаха; перфорирал апендикс; перфорирал жлъчен мехур или перфориран дивертикулит

2. Панкреатит или панкреасна псевдокиста

3. Уринарни калкули

4. Пиелонефрит

5. Гастрит

6. Интестициална исхемия

7. Чревна обструкция

8. Мускулно скелетна болка

9. Неочаквана сърдечна смърт поради други причини: остър миокарден инфаркт; вентрикуларни фибрилации или белодробен тромбоемболизъм

Тук не се спираме на анамнезата нарочно, защото често пациентът е с толкова силно изразен болков синдром, че е невъзможно да я снемем.

Насочващи данни за диференциалната диагноза ще получим още от физикалния преглед:

1. При палпацията на абдомена, ако има аневризма е голяма вероятността да я палпираме – тя се опипва като пулсираща туморна маса над или под пъпа; възможно е да палпираме и друга интраабдоминална туморна маса като панкреасна псевдокиста, но тя не е пулсираща

2. Положителното сукусио реналис или болката при палпация в косталния лумболен ъгъл ще ни насочат към уролитиаза или пиелонефрит (при последния има често и повишена температура, особено ако е остър или ксантогрануломатозен)

3. Епигастрална палпаторна болка може да има при гастрит (обложен език, положителна анамнеза за прием на определени храни или лекарства), както и при панкреатит

4. Липсата на аускултаторни чревни шумове трябва да ни насочи към интестинална исхемия (търсим данни за кървава диария също) или чревна обструкция (често при последната има хиперактивна чревна перисталтика проксимално от мястото на обструкцията)

5. Наличието на ехимози по фланговете на абдомена говори в полза на интраабдоминално кървене

6. Липсата на феморален пулс или отслабването му говори в полза дисекираща аневризма на абдоминалната аорта, която в 75% от случаите е супраренална т.е. можем да очакваме и въвличане на реналните артерии в дисекационния процес, което ще се прояви чрезолиго или анурия, но ако има урина хуматурията е почти задължителна находка в нея

7. При дивертикулоза болката в 80% от случаите е ликолизирана в левия колон, докато при аневризма на абдоминалната аорта тя е или дифузна или под или над пъпа

Лабораторни изследвания

Те се пускат селективно в зависимост от данните на физикалния преглед:

1. Периферна кръвна картина и биохимия с амилаза – левкоцитозата ще ни насочи към гастрит, повишената амилаза говори в полза на панкреатит или панкреасен тумор (силно повишени стойности)

2. Урина – потвръждаваме или отхвърляме уринарните заболявания като уролитиаза и/или пиелонефрит (често двете заболявания съществуват едновременно)

Неивазивни инструментални изследвания

1. Ехография на абодмена и пикочно половата система – търсим в абдомена данни за свободно подвижна течност (кръв), както и данни за налична уролитиаза или пиелонефрит (острия пиелонефрит не е ехографска диагноза, но хроничния екзацербирал пиелонефрит се вижда добре). Добре ще бъде да се насочи вниманието на ехографиста и към панкреаса, защото панкреасните кисти

2. Компютърна томография на абдомена – тя дава дифинитивната диференциална диагноза на дисекиращата абдоминална аневризма стига скенера да е малко от по нов модел, а на практика ни решава и повечето диференциално диагностични проблеми

3. Няма да се спираме на авангардни и недостъпни в България изследвания като инфузия на еритроцитно маркирани с радиофармацевтик препарати и последващ скан на абдомена с цел изясняване локилизацията на кървенето, както и на други подобни изследвания

Интерстициалната исхемия, както и абдоминалната мускулно скелетна болка вкл.и тази причинена от инфекциозни причини (напр.херпес зостер, който клинично не се е проявил чрез типичното си представяне т.е.е в инкубационен период) оставяме като последни разсъждения.