Кардиологични проблеми при бременните пациентки

Общ поглед върху проблема

  Нормалната бременност се асоциира с реверзибелен спад на контрактилноста на миокарда. Систолната функкция е запазена поради спада на следнатоварването в ранните триместри, но спада бързо в късните поради в резултат на намален контрактилитет и намалено преднатоварване.

 Тромбоемболизма при бременните не е често наблюдаван и положителната анамнеза за прекарани дълбоки венозни тромбози обикновено не налага използване на профилактика с хепарин. Безопасността на аспирин в първия триместър е все още обект на дебати.

 Хипертонията по време на бременност се появява обикновено през 3-я триместър и е леко проявена. Прееклампсията обиконвено настъпва към 20-тата гестационна седмица и може да бъде както средно така и тежко изразена и се характеризира чрез протеинурия, хемоконцентрация, тромбоцитопения и хепатална дисфункция. Преаклампсията е потенциално сериозна компликация на бременността както за майката, така и за фетуса, понеже обикновено не се повлиява от конвенционалната антихипертензивна терапия. Употребата на бета блокери по време на бременността може да има за последствие раждането на плод с ниско телесно тегло. АСЕ инхибиторите са противопоказани по време на бременността, защото са тератогенни.

 Приема на калций съдържащи хранителни добавки по време на бременността може да има за последствие спадане на систолното и диастолното артериално налягане, както и обратно реверзиране на преекмампсията.

 Ретроспективните анализи показват, че по време на бременността са по чести синкопите поради удължен QT интеврал, което налага профилактична терапия с бета блокери.

Специфични кардиологични проблеми при бременните пациентки

 При наличие на сърдечно заболяване при майката физиологичните промени по време на бременност могат да са фатални за плода. С изключение на пациентите със синдром на Айсменгер, пулмонално обструктивно васкуларно заболяване, синдром на Марфан и аортопатията смъртността при майките със сърдечно заболяване е ниска.

 Обаче бременниет пациентки с подлежащо сърдечно заболяване са високорискови за развитие на: (1) сърдечна недостатъчност; (2) аритми и (3) инсулт. Плодъ също е с повишен риск от развитие на неонатални компликации.

Ляво десен сърдечен шънт

 Главните съречни лезии в тази група са: (1) атриалния септален дефект; (2) вентрикуларния септален дефект и (3) персистиращият дуктур артериозус. Ефектът от хиперкинетичната сърдечна циркулация по време на бременността се балансира от намаляне на периферното васкуларно съпротивление. При липса на пулмонална хипертония бременността и раждането обикновено протичат нормално. Обаче, при някои пациенти могат да се наблюдава прогресия на пулмоналната хипертония и аритмии, както и вентрикуларна дисфункция. Понякога при предсърден септален дефект може да се развие парадоксална емболизация.

Бикуспидална аортна клапа; обструкция пред левокамерното сърдечно изтласкване

 Бикуспидалната аортна клапа обикновено функционира нормално. Наличието й обаче е индикация за извършване на ендокардитна профилактика и трябва да се помни, че наличието й се асоциира с аортна коарктация и/или асцендираща аортопатия. Когато аортната стеноза се диагностицира по време на бременността, тя най-често се дължи на наличието на бикуспидална аортна клапа, другите над- или подклапни обструкции имат същите хемодинамични последици.

 Най-добрия терапевтичен вариант пред жените с аортна стеноза е да отложат бременността си докато не се коригира по хирургичен начин аортната стеноза. Ако все пак бременността е настъпила поради това, че клапният дефект е бил асомптоматичен и не е бил известен чрез трансторакална ехокардиография трябва да се установи степента на стенозата и състоянието на ляво вентрикуларната функция. При жени с тежкостепенна аортна стеноза по време на бременността може да се появи сърдечна недостатъчност или сърдечна исхемия. Пациентките с аортна стеноза са склонни да развиват хипотония по време на кърсната бременност и поради обструкцията на долната празна вена, вазодилататорният ефект на анестезиологичните лекарства и перипартум загубата на течности/кръв. Рискът от аортна дисекация по време на бременността, не е голям освен ако пациентката не страда от синдром на Марфан.

Коарктация на аортата

 Коарктацията на аортата трябва да бъде корегирана преди настъпването на бременността. Най-често (както споменахме) тук има и налична бикуспидална клапа; другите асоциации включват аневризмата на кръга на Уилис, вентрикуларен септален дефект и синдром на Търнър. Майчината смъртнос при некоригирана коарктация на аортата се движи в рамките на 3-5%, като тя е по висока при насложена хипертония и/или сърдечни дефекти/аортопатия. Руптура на аортата може да се развие след 3-ти триместър, както и по време на раждането. От друга страна пациентките, чиято коарктация на аротта се коригира оперативно (преди настъпването на бременността) са с повишен риск от развитие на хипертония по време на бременност. При некорегирана коарктация на аортата вероятността от преждевременно раждане, както и мъртвораждането са по чести отколкото при останалата популация жени.

Пулмонална стеноза

 Пулмоналната стеноза, която е корегирана по хирургичен път преди настъпването на бременността обекновено не създава проблеми по време на самата бременност, но дари ако не се коригира жените с тежкостепенна стеноза могат да са асимптоматични по време на бременността. Трябва обаче да се има древид, че натоварването на дясната камера по време на бременността може да преципитира десностранна сърдечна недостатъчност и/или аритмии. По време на бременността може да бъде извършена балонна валвулопластика ако лезията прогресира с напредването на бременността.

Цианотично сърдечно заболяване

 Тетралогията на Фалот е най-често срещаното цианотично сърдечно заболяване, което може да доведе до загуба на плада в около 1/3 от случаите. Ако кислородната сатурация на майката е под 85% плода обикновено се ражда с по ниско телесно тегло. Майчената смъртност, дори след хирургична корекция на дефекта се движи в рамките на 1-2%. Обаче, при липса на вентрикуларна дисуфнкиця, пулмонална и/или системна хипертония, както и на коронарна обструкция прогнозата е благоприятна. 

Синдром на Марфан

 Синдрома на Марфан е автозомно доминантно заболяване на съединителната тъкан. Животозастрашаващите аортни компликации се развивата поради медиална аортопатия с последваща дилатация на аортата и валвуларна регургитация. Риска от аортна дисекация по време на бременността се увеличава поради хемодинамичният стрес и хормоналните промени в организма. В миналото майчината смъртност е била коло 30%, в наши дни обаче е само около 1%, но феталната смъртност остава висока и днес – около 22%. Пациентките при които аортния корен не надвишава 40 мм, установено ехокардиографски толерират добре бременността, но при все това и при тях се назначава превантивна бета блокада.

Синдром на Айсменгер и пулмонално васкуларно оклузивно заболяване

 Тук майчината смъртност е много висока – около 30% за всяка бременност, и на пациентката винаги трябва да се предлага терминация на бременността, още повече че в около 50% е увреден в различна степен и плода. Неонаталната смъртност също е много висока – около 12%.

Ревматично сърдечно заболяване

 Митралната сетноза е най-често срещаната ревматична вулварна лезия по време на бременността. Хиповолемията и тахикардията асоциирани с бременността засилват хемодинамичните последствия за циркулацията от стенозата. Повишеното налягане в лявато предсърдие е предразполагащ фактор за развитие на предсърдно мъждене, поради което дори асимптоматични преди бременността пациентки могат да развия по време на гестацията предсърдно мъждене и/или сърдечна недостатъчност. Риска за плода се увеличава правопропорционално на тежестта на митралната стеноза. Перкутанна митрална валвулопластика трябва да се обсъди при пациентките независимо от наличната медикаментозна терапия. Обикновено обаче дори тежкостепенна митрална стеноза или регургитация са добре толерирани по време на бременността.

Хипертензивно заболяване при бременните

 Това е втората по значимост причина за майчината смъртност по време на бременност, на която се падат около 15% от цялата майчина смъртност. Наличието на хипертензивно сърдечно заболяване предразполага към развитието на множество други заболявания като:

ü Дисеминирана интраваскуларна коагулация

ü Отлепване на плацентата

ü Исхемичен или хеморагичен мозъчен инсулт

ü Ренално/хепатално заболяване

ü Конгестивна сърдечна недостататъчност

От друга страна плодът е в повишен риск от прежвременно раждане и перинатална смъртност.

Хипертонията при бременни се дефинира като елевация на систолното кръвно налягане над 140 мм или диастолното кръвно налягане над 90 милиметра живочен стълб. Протеинурията при бременни е сигнификантна когато има над 0.3 грама протеин в 24 часова уринна колекция. При липса на протеинурия, гестационната хипетрония, която се инволюира след раждането се нарича „транзиторна хипертония на бременността“ или „бенигнена гестационна хипертония“. Ако хипертонията персистира след раждането се нарича „хронична хипертония“. Патофизиологията на гестационнта хипертония се различава от тази на другите форми на хипертония. Водещ момент тук е дисфункцията на плацентата.

Някои състояния съ свързани с по лоша прогноза за бременността:

ü Фронтално главоболие

ü Тежкостепенна гадене и повръщане

ü Визуални нарушения

ü Гръдна болка и диспнея

ü Болка в десен горен абдоминален квадрант

Компонентите на HELLP синдрома (жемолиза, тромбоцитопения и елевация на трансаминазите) могат да дътах установени като моносимптоматика (!) или в комбинация, не е много често пълното наличие на 3-те признака на синдрома !!! Другите манифестации на синдрома включват: хипоалбумемия (албумин под 18 грама), олигурия, белодробен оток и конвулсии. Често при този синдром се наблюдават фето-плацентарни последствия, като промени в умбиликалната артерия и намален растеж на плода.

Перипартум кардиомиопатия

 Перипартум кардиомиопатията е разновидност на идиопатичната дилатативна кардиомиопатия, характеризираща се с намалена левокамерна систолна дисфункция, потвърдена ехокардиографски, която се намифестира или в последният месец преди раждането или в първите 5 месеца след раждането. Най-често се манифестира като сърдечна недостатъчност, но може да се прояви с аритмии или емболии в различни органи. Този вид кардиомиопатия има свойството да рецидивира при следваща бременност.

Антепартум терапия

 Бременните жени със сърдечно заболяване са високорискови за развитие на конгестивна сърдечна недостатъчност,аритмии, тромбози, емболи и странични ефекти на антикоагулацията.

 Когато има сърдечна недостатъчност ІІІ-ІV функционален клас пациентките са хоспитализират задължително. Бременност инудцираната хипертония, хипертироидизъм, инфекции и анемия трябва да бъдат идентифицирани и агресивно лекувани.

 За пациентки със сигнификантна митрална стеноза трябва да се приложи бета блокада, за да се контролира и камерната честота. Дигаксин не се ползва по време на бременност. Бета блокада се ползва и при пациентки със синдром на Марфан, аортопатия и коарктация на аортата.

 Аритмиите, често под форма на предсърдни или камерни екстрасистоли са често явление по време на бременността, при все че често се наблюдават и продължителни суправентрикуларни аритмии. Фармакотерапия се налага при пациентки с белодробен застой, тежкостепенна симптоматика, налична вентрикуларна хипертрофия, вентрикуларна дисфункция или валвуларна обструкция. Епизодите на предсърдно мъжедене/трептене трябва да бъдат лекувани навреме и адекватно, като се избягват тератогенните лекарства. Бета блокерите (с изключение на Атонолол) и аденозин са лекарства на първи избор за овладяване на суправентрикуларните аритмии. Хинидин, соталол, лидокаин, флекаинид и пропафенон са сравнително безопасни за употреба по време на бременност при все, че има сравнително малко публикации по темата. Амиодарон се описва като противопоказан за ползване по време на бременност в стандартните кардиологични учебници. Употребата на всички антиаритмици трябва да се избягва през ъпрвия триместър от бременността с изкл.на бета блокерите и блокерите на калциевита канали. Електрическата кардиоварсия със синхронизиран електрошок е безопасна по време на бременност.

 Няма перфектна антикоагулация по време на бременността. Синтром не е редно да се ползва по време на бременност поради неговият тератогенен ефект, хепарин не преминава през плацентарната бариера, но неговата ефикасност при пациенти с изкуствена сърдечна клапа понякога е лимиитрана. Трябва да се има предвид също така вероятността от развитие на хепарин индуцирана тромбоцитопения и остеопороза. Може да се обсъди също така употребата на хепарин плюс ниски дози от аспирин, които са безопасни за плода.

Леко и средно тежката хипертония, която е съществувала преди бременността обикновено на налага фармакотерапия по време на бременност, защото майчиното кръвно налягане спада след 20-тта гестационна седмица, а доъплнителната антихипартензивна терапия може да влоши плацентарното кръвообращение и това да се отрази на фетуса. Терапия се налага ако стойностите на кръвното налягане са над 150 мм живачен стълб за систолното и над 100 мм живачен стълб за диастолното кръвно налягане или има таргетна органна увреда независимо от стойностите на кръвното налягане. Когато се налага фармакотерапия изборът е между метилдопа, лабеталол и някои други бета блокери (с изкл.на Атонолол), както и нифедипин. Диуретици се ползват при лечението на сърдечна и/или ренална недостатъчност, но не се ползват за овладяване на гестационна хипертония (преекламсия). Антихипертензивната терапия трябва да продължи няколко седмици след раждането, като назначените медикаменти не трябва да бъдат спирани веднага, а в постепенно намалящи се дози. АСЕ инхибиторите и АІІ блокерите са противопоказани за използване по време на бременност.