Заболявания на аортата и периферни васкуларни заболявания

Аортна анатомия

Аортата е еластична артерия, която се състои от 3 слоя: (1) инитма, която включва ендотелиума; (2) медията, която е най-тънката обвивка на аортата, която се състои от еластична тъкан и колаген, които осигуряват разтегилвостта на аортата; компонентите на медията са организирани във функционални единици познати като ламели и (3) адвентиция, която се състои от еластична тъкан пронизана от ваза вазорум, които осигуряват кръвоснабдяването на аортата.

Анатомично аортата се разделя на 2 компонента: (1) торакална аорта, която включва аортния корен, асцендиращата аорта (с около 3 сантиметра диаметър), аортната арка и десцендиращата торакална аорта (около 2.5 сантиметра диаметър); (2) абдоминалната аорта, която е част от десцендиращата аорта след преминаването й през диафрагмата; абдоминалната аорта (с диаметър средно 2.5 сантимера) се подразделя още на супраренална и инфраренална.

Патологични процеси засягащи аортата

Кистична дегенерация на медията

 Кистичната дегенерация на медията е важен предразполагащ фактор за аортни заболявания, особено на асцендентната аорта. Тя се характеризира с гладкомускулна клетъчна некроза и апоптоза плюс дегенерация на еластичните фибри в медията на аортната стена. Кистичните пространства се образуват в тези области на дегенерация. Кистичните процеси се разпростират също така към еластичните компоненти на адвентицията. Отслабената аортна стена е предразположена към аневризмална формация и дисекация. Този дегенеративен процес, който може да бъде детерминиран генетично се наблюдава класически при съединително тъканни заболявания като синдрома на Марфан и Елхерс-Данлос. Обаче различна степен на кистична дегенерация на медията може да бъде наблюдавана при пациенти без тази генетична предиспозиция, формирайки идиопатичен вариант при фамилиарните форми и придобит вариант (предимно при хипертония и напреднала възраст). Различна степен на кистична дегенерация на медията може да бъде наблюдавана при генетично предиспизирана аорта в асоциация с конгенитални аномалии като бикуспидална или уникуспидална аортна клапа, аортна коарктация, синдром на Търнър и синдром на Нунан.

Атеросклероза

 Артериосклерозата играе важна роля при заболяванията на аортната арка, дисцендирщата торакална и абдоминалната аорта. Атерисклерозата води до изтъняване на аортната стена, която я пради предразположена към аневризмални разширения и дисекация.

 Развитието на аортна атеросклероза се асоциира с традиционни рискови фактори като: тютюнопушене, хипертония, хиперлипидемия и наличие на атрогенни липопротеини. Атеросклеротичният процес води до образуване на атеросклиротични плаки, които образуват емболи, които след откъсването им могат да запушат друг кръвоносен съд като ренални или периферни артерии.

Възпалителни заболявания

 Възпалителните заболявания представляват третата голяма група в етиологията на аортните заболявания. Могат да се наблюдават изолирано, но могат и да се развият в контекста на системни заболявания.

 Травма

 Травматичните поражения най-често се наблюдават на ниво артерия субклавия. Ако пациентът оживее заболяването прегресира до хронична псевдоаневризма.

Аортна дисекация

Аортната дисекация представлява част от острия аортен синдром, който включва: (1)пенетриращата аортна язва; (2) интрамуралния аортен хематом и (3) симптоматичните аортни аневризми. Патогномониката на аортната дисукация представлява кървенето в аортната интима, което разслоява инитмата. Алтернативно на това първична руптура във ваза вазорум може да способства за развитието на интрамурален хематом. Независимо от първичната причина повишеното кръвно налягане способства за разпространението на дисекацията антеградно, по рядко ретроградно.

Класификация на аортната дисекация

 Дисекацията се класифицира в зависимост от локализацията си. Има две големи касификационни системи: (1) на ДиБейки и (2) Стансфордската. Под остра аортна дисекация разбираме такава която се развива за по малко от 2 седчици след появата на симптоматиката.

  По практична е Стандсфордската класификация:

 Тип І – заангажира аорта асценденс

  Тип ІІ – заангижира десцендиращата аорта

Клинично представяне

 Аортната дисекация се наблюдава предимно при пациенти на възраст между 60 и 70 години, като предиминират мъжете като пациенти. Пациентите се представят клинично с начална силна болка, която се наблюдава в 97% от случаите. Болката е силна и разкъсваща като характер. Болката може да мигрира което отразява разпространението на дисекацията.

 Заангажирането на аорта асценденс има за последствие поява на предна гръдна болка, която обикновено ирадиира към врата, гърба или долния ръб на лопатката (високосуспектно за дисекация на десцендната аорта), асо болката в гърба е високосуспектна за дисекация на торакоабдоминалната аорта.

 Най-често пациентите са хипертонични, но може да се наблюдава и хипотония в 10% от случаите, когато дисекацията е проксимална. Дисекацията може да компрометира кръвният ток в големите кръвоносни съдове и може да се наблюдава пулсов дефицит и/или развитие на остра бъбречна недостатъчност. Актуалното кървно налягане може да е ниско в брахиалната артерия засегната от аневризмата (псевдо хипотония), ето защо кръвното налягане задължително при съмнение за аневризмална дисекация трябва да се мери и на двете ръце.

 Ако дисекацията заангажира аортния корен се развива аортна инзуфициенция, която се манифестира със съответната клиника и физикална находка.

 Дисекацията може да заангажира остията на коронарните артерии, което да доведе до развитие на остър миокарден инфараркт в 2-3% от случаите. В тези случаи по често за засяга остиума на дясната коронарна артерия отколкото на лявата. Дисекацията може да предизвика и перикарден излив и тампонада, които да предизвикат синкоп и хипотония т.е.понякога пациентът може да се представи клинично с промяна в менталния статус и хипотония, което да създаде диагностични трудности. Шума на перикардно триене може да бъде насоката за диагностициране на хемоперикарда. Руптурана на перикарда е една от най-честите причини за настъпване на смърт при пациентите с аортна дисекация.

 При руптура на абдоминалната аорта може да се наблюдава остра артериална недостатъчност на долните крайници, ренална или мезентериална исхемия. Фокален неврологичен дефицит може също да се наблюдава при заангажиране на големите кръвоносни съдове. Компрометирането на кръвотока в спиналната артерия може да доведе до парапареза.

 При все, че гръдната болка и пулсовият дефицит са класически презентации на аортната дисекация, важно е да се помни че те се наблюдават едновременно при по малко от 20% от пациентите !!! Поради което клиницистът трябва да има повишена клинична подозрителност за диагностициране на аортна дисекация.

Диагностични тестове

 Обзорната графия на гръдният кош може да бъде и нормална при дисекация на торакалната аорта, разширение на медиастинума се наблюдава в 60-90% от случаите. Руптурата в перикардното и плевралното пространство се манифестира като плеврален излив или увеличена сърдечна сянка.

 Електрокардиограмата може да бъде нормална, но може да се наблюдават неспецифични ST сегментни изменения. Заангажирането на остията на коронарните артерии може да даде ЕКГ образ характерен за остър миокарден инфаркт. Важно е да се различи острият миокарден инфаркт от аортната дисекация, защото фибринолизата (хепаринизацията) ще е фатална за пациентите с аортна дисекация !!!

Трансторакалната ехокардиография понякога може да идентифицира проксимална или дори дистална дисекация: установяват се аортна дилатация, аортна инзуфциенция и/или необясним перикарден излив, които находки да са важни диагностични ориентири при пациенти с гръдна болка.

При дисекация на абдоминалната аорта ехографията и компютърната томография могат да установят пораженията и да диагностицират наличието на сводобно подвижна течност в абдомена.

По точна даигностика се постига чрез използване на трансезофагиална ехокардиография, компютърна томография или ЯМР. Всички те имат отлична чувствителност и сензитивност.

Ангиографията се ползва рядко за първична диагностика на пациентите с аортна дисекация. Избора на диагностичен тест зависи от локалните възможности на клиниката.

Терапия на аортната дисекация

 При пациентите, които са хипертензивни се започва терапия с бета блокер и натриев нитропрусид, като бета блокера трябва да бъде приложен първи. При отсъствие на хипертония се прилага само бета блокада. Интравенозно приложени недихидрипиридинови калциеви антагонисти като верапамил или дилтиазем се прилагат гокато бета блокерите са противопоказани.

 Аортна дисекация тип А изисква хирургична операция по спешност.

 Наличният перикарден излив или тампонада изисква перикардиоцентеза по спешност.

 Аортната дисекация тип В може да бъде лекувана и медикаментозно, защото хирургичната операция при тези пациенти е свързана с повишена смъртност и компликации вкл.развитие на параплегия поради неадекватна протекция на спиналните артерии. Хирургична операция трябва да бъде извършена при следните индикации: (1) данни за органна исхемия поради дисекацията; (2) персистираща болка; (3) развитие на ретроградна дисекация.

 Дистална аневризма (тип В) поради наличен синдром на Марфан трябва да се лекува хирургично колкото е възможно по скоро.

Аортна дисекция при млади пациенти

 Тя се наблюдава при налични съединително тъканни заболявания (като синдром на Марфан), конгенитална бикуспидална аортна клапа, при пациенти с предишна аортна хирургия или при жени в периода около раждането. По време на бременност хормоналните промени и загубата за базисни субстанции от страна на съединителната тъкан водат до повишен риск от развитие на аортна дисекация.

Хронична аортна дисекация

 Хроничната дисекация при пациенти (продължаваща над 2 седмици) е свързана също с повишена смъртност. Тези пациенти могат да бъдат лекувани медикаментозно, дори при наличие на проксимална дисекация. Обаче тази категория пациенти са с повишен риск от развитие на аневризмални формации.

Ятрогенна руптура на аортата

 Ангиографските катетри могат да наранят аортната интима и да предизвикат дисекация във всяка една част от аортата. Дисекацията обикновено и тук е ретроградна и фалшивият лумен тромбозира спонтанно. Дисакация може да се развие и по време на кардиохирургична операция поради неправилно клампиране на оартата. Тази дисекация се установява още интраоперативно и обикновено се лекува успешно хирургично.

Интрамурална хематома и пенетрираща аортна язва

 Интрамуралната хематома и пенетриращата аортна язва са два варианта на аортна дисекация, които се различават от класическата дисекация по това че тяк няма интимална запушалка.

Интрамурална хематома

 Интрамуралната хематома се състои от некомуникираща с другия кръвоток аортна кръвна колекция в аортната стена. Патофизиологията е свързана с руптура на аортните ваза вазорум.

 При транзезофагиална ехокардиография интрамуралната хематома се характеризира с липса на интимална запушалка, изтъняване на аортната стена и централно разположение в аортната стена на калций. Разграничаването на интрамурална хематома от тежкостепенна атероматома или от аневризма с мурална тромбоза може да е много трудно при този метод на изследване. Ангиографията е с ограничена ефикасност при диагностицирането на хематоми, защото не може да се получи изображение на аортната стена. Компютърната томография и ЯМР са диагностични изследвания с висока акуратност и чувствителност за диагностициране на това заболяване.

 Интрамуралната хематома може да комуникира с адвентициалното пространство, което да доведе до руптура или да прогресира до прогресия на интимата. Обаче най-често интрамуралната хематома има бенигнен ход на протичане и постепенно се резобрира при адекватна медикаментозна терапия и добър контрол върху кравното налягане.

Пенетрираща аортна язва

 Пенетриращата аортна язва се образява когато атероматозна плака ерозира към аортната медия. В зависимост от това колко дълбоко ще ерозира аортната язва може да има образуване на интрамурална хематома, сакрална аневризма, псевдо аневризма или да се развие пълна аортна руптура.

Клинично представяне на интрамуралната хематома и пенетриращата аортна язва

 Пациентите с тези остри аортни синдроми често се представят клинично със същата гръдна болка както при пациентите с класическата дисекация. В сравнение с интрамуралната хематома пациентите с пенетрираща аортна язва са по вързарстни с и по висока склонност към развитие на класическа дисекация. Изолираните интрамурални хематоми се наблюдават по често като локализация в асцендентнана аорта, докато интрамуралните хематоми развили се поради пенетрираща аортна язва са локализирани по често в десцендиращата аорта, където атеросклерозата е по честа.

Терапия на интрамуралния хематом и пенетриращата аортна язва

 Както и при аортната дисекация, така и тук анти импулсна фармакотерапия трябва да започне колкото е възможно по скоро. Интравенозните бета блокери последвани ако е необходимо и от натриев нитропрусид трябва се терапия от първи избор.

 При дисекиращите варианти на тези заболявания хирургичната операция е терапия на първи избор.

Аортни аневризми

За аортна аневризма можем да говорим когато има дилатация на аортата повече от 1.5 пъти от нормалните стойности за засегнатият сегмент. За аортна ектазия говорим когато има увеличение на аортния размер под 1.5 пъти от нормалните стойности.

Торакална аневризма на аортата

 Честотата на патологията е 6 случая на 100 000 население. Водещата етиология е: (1) бикуспидална аортна клапа; (2) синдром на Марфан; (3) идиопатична анулоаортна ектазия; (4) фамилен торакален аневризмален синдром; (5) възпалителен аортит; (6) поради напреднала възраст и хипертония и (7) сифилис или травма.

 Дисцендиращата торакална аневризма може да пропагира дистално и да се образува торакоабдоминална аневризма. Повечето пациенти са асимптоматични по време на клиничното представяне и торакалната аневризма на аортата се диагностицира често чрез образни изследвания назначени по повод на други клинични индикации. Физикални признаци могат да липсват. Когато признаците и симптомите се манифестират те най-често са следствие от мас ефекта на аневризмата. Увеличената аорта може да компресира близките до нея структури като горна празна вена, трахеята, езофага и рекурент ларингеалният нерв. Това може да има за последствие синдром на горната празна вена, стридор, дисфагия или поява на дрезгав глас.

 Прогресивната дилатация на аортният корем може да доведе до аортна недостатъчност, която да предизвика симптоми на конгестивна сърдечна слабост. Увеличението на аортните синуси може да доведе до стеснение на отвърствията на коронарните артерии, което да доведе до миокардна исхемия дори до развитие на остър миокарден инфаркт.

Неинвазивни изследвания относно аневризма на торакалната аорта

 Аневризмата на торакалната аорта се диагностицира най-често случайно при обзорна графия на бял дроб и сърце по повод на други клинични индикации. При аневризмата на торакалната аорта се наблюдава или разширение на медиастинума и/или проминентно аортно копче.

 Транзезофагиалната ехокардиография е най-честото неивазивно образно изследвани за установяване на аневризма на торакалната аорта, както и за мониториране дилатацията на аортния корен.

 Компютърната томография и ЯМР са най-прецизните методи за обслудване на торакалната аорта и нейните клонове както и за дефиниране размера на аневризмата.

Лечение на аневризма на торакалната аорта

 Има данни, че бета адренергичната блокада може да забави аневризмалната експанзия при пациенти със синдром на Марфан, което има за последствие увеличена преживяемост, поради което по презумпция можем да считаме че терапията с бета блокери е удачна и при другите етиологични причини за аневризма на торакалната аорта.

 Жените със синдром на Марфан са висикорискови за развитие на аневризмална дисекация и руптура по време на броменност, особено по време на 3-ят семестър. Рискът от дисекация при тези случаи е особено голям ако аортният корен е над 4 сантиметра в диаметър и има ехографски данни за бързото му увеличение. Ако преди бременността не е била извършена хирургична операция на аневризмата по време на бременността се назначава бета адренергична блокада. По време на цялата бременност пациентката се мониторира и трябва да роди чрез Цезарово сечение.

 Размера на аневризмата е чист прогностичен фактор относно вероятността й за дисекация и руптура. Ако размера на аневризмата е под 5 ст.вероятността от дисекация и руптура е под 2% годишно, около 3% годишно е вероятността за дисекация и руптура ако размера е между 5 и 5.9 ст., и 7% ако размерът е над 6 сантиметра. При все, че времето за извършване на профилактична хирургична операция не е твърдо установено, считаме че понастоящем ако размерът на асцендентната аорта е между 5.5 и 6 ст, а на десцендентната арота между 6 – 6.5 ст.операция трябва да бъде извършена. При пациенти със синдром на Марфан, фамилнен аортноаневризмален синдром и такива с бикуспидална аортна клапа се пристъпва по рано към извършване на хирургична операция, когато размерът на асцендентната аорта е 5 – 5.5 ст.,а на десцендентната 5.5 – 6.0 ст. Бързото увеличение на размера на аневризмата (над 0.5-1 ст.годишно) също е показател за извършване на хирургична операция. При пациенти, които са с нисък оперативен риск към хирургична операция може да се пристъпи и при по малък размер на аортната аневризма.

Аневризма на абдоминалната аорта

 Честотата на тази патология е около 40 пациента на 100 000 население годишно. Аневризмата на абдоминалната аортна е най-честата аневризмална патология. В 75% от случаите се касае за инфраренална локализация.

 Атеросклерозата е доминиращият рисков фактор за развитие на аневризма на абдоминалната аорта. Другите рискови фактори са: (1) мъжки пол – патологията се среща 4 пъти по често при мъжете; (2) наличие на артериална хипертония; (3) положителна анамнеза за тютюнопушене и (4) напредналата възраст на пациентът.

 Установена е генетична предиспозиция за унаследяване на това заболяване, като вероятността да се развие същата патология се изчислява на около 30% при радственици по права линия на пациентът.

 Асимптоматичните аневризми се установяват най-често при абсоминална палпация, когато лекарят диагностицира пулсираща абдоминална туморна маса. Най-честият симптом е абдоминалната болка, която може да ирадиира към кръста или слабините, нозаболяването може да се манифестира клинично и само с отразения в кръста или слабините болков синдром. Неочакваната поява на абдоминална болка (не е задължително да е така силна както при аневризма на торакалната аорта, защото при възрастните болкивия праг на чувствителност е променен) асоциирана с болка в кръста е високосугестивна за говори за руптура на аневризма на абдоминалната аорта и тази симптоматика представлява хирургична спешност. Само около 30-35% от пациентите се представят с класическата триада: (1) болка; (2) пулсираща абдоминална маса и (3) хипотония. Атероемболите могат да бъдат първата клинична манифестация на аневризмата на абдоминалната аорта. Не е задължително те да доведат до запушване на голям кръвоносен съд, за да се сетим за тази патология, дори появата на ливидо ретикуларис по долните крайници вследствие от развитие на микрохолестеролови емболи трябва да ни насичи да мислим за аневризма на абдоминалната аорта.

Неинвазивни тестове за установяване аневризма на абдоминалната аорта

 Абдоминалната ехография, компютърната томография, ЯМР или аортографията могат да се ползват за първоначална диагностика и мониториране на аневризма на абдоминалната аорта, в зависимост от локалните възможности на съответният диагностичен център. Абдоминалната ехография е най-практичнитя все още диагностичен подход, който може да се ползва и за нуждите на мониторинга. Ако аневризмата е под 4 сантиметра се налага извършване на контролни прегледи през 24-12 месеца, ако аневризмата е с размер 4-5 ст, контролните прегледи се назначават през 6-12 месеца, а ако е по голяма през 3 месеца. По големите аневризми имат и по голяма склоннот към неблагоприятна еволюция.

Лечение на аневризмата на абдоминалната аорта

 Бета адренергичната блокада с внимателен контрол на хипертонията е най-добрият начин за забавяне прогреса на болестта. Тютюнопушенето трябва да бъде преустановено, защото аневризмата при пушачите руптурира по често.

 Смъртността при аневризма на абдоминалната аорта е свързана с нейното руптуриране. Както и при торакалната аорта увеличеният размер се свързва с повишен риск от руптуриране. Аневризми с размер под 4 ст.имат риск отруптуриране 0-2% в рамките на 2 години, докато тези с размер над 5 ст.имат риск от руптуриране над 22% в рамките на 2 години, при по големите аневризми рискът е много по голям. Поради това при размер на аневризмата между 5.0-5.5 сантиметра се препоръчва профилактична оперативна намеса при асимптоматичните пациенти. При все, че аортната аневризма се среща по рядко при жени трябва да се отбележи, че те имат склонност към руптури при по малък аортен диаметър отколкото при мъжете, поради което се препоръчва извършване на профилактична операция при жените когато аневризмата има размери между 4.5 и 5.0 ст.

 Аневризми, които растат бързо (над 0.5-1 ст.годишно) също се асоциират с повишен риск от рупртура и са показани за извършване на профилактична операция.

 Възпалителна аневризма на абдоминалната аорта се наблюдава в до 10% от случаите. В тези случаи има фамилна тенденция към развитие на аневризма на абдоминалната аорта в контекста на тютюнопушене. Пациентите имат повишена утайка в допълнение към класическата клиничцна картина където предаминира болковият синдром. Компютърната томография или ЯМР могат да идентифицират възпалителният компонент. Лечението е аортна хирургия.

Атероматозно аортно заболяване

Атероматозните плаки в аортата могат да са източник на емболи, които да доведат до цернтални или периферни емболични събития. Плаки с размер над 4 милиметра в дебелина, както и тези с мобилен компонент са рисокорискови за пациентът по отнашение развитие на емболични събития. Няма единен консенсус относно лечение на пациентите с атороматозно аортно заболяване, но някои изследвания показват, че терапията със статини и Синтром можа да е от полза при някои пациенти. Все още се изяснява потянциалната полза от аортно заместване при пациентите с атероматозно аортно заболяване.

Холестеролов емболизационен синдром

 Този синдром се развива при пациенти, които са били подложени на диагностична ангиография, но може да се срещтне и спонтанно.

 Синдрома представлява отделяне на емболи предимно от десцендентната аорта. Пациентите често се представят с ливедо ретикуларис и сини ходила, но периферните пулсации са запазени. Може да се установи ренална недостатъчност, която може да не е реверзибелна. Понякога се установява транзиторна еозинофилия и лечението е поддържащо.

 Ако атерома произлиза от аневризма на абдоминалната аорта хирургичната интервенция спомага за предотвратяване на бъдещи неблагоприятни събития.

Инфламаторни аортити

Гиганско клетъчен артериит

 Гиганско клетъчнията артериит е ифламаторно заболяване, което засяга темпоралните артерии предизвиквайки повишена локална чувствителност и главоболие. Пациентите обикновено са на възраст над 55 години и жените са два пъти повече от мъжете.

 Най-честото последствие е развитие на слепота. При все, че засягането на темпоралните артерии е патогвомонично за това аболяване понякога макар и рядко могат да се засегнат и големи кръвоносни съдове като торакалната аорта и произлизащите от нея големи съдове. Засягането може да предзвика развитие на оклузия, аневризма и дори дисекация.

Главната терапия е с кортикостероиди, при развитие на аневризмална формация се пристъпва към хирургична терапия.

Артериит на Такаяши

 Артериита на Такаяши е възпалително заболяване на аортата, което се наблюдава при жени на възраст под 40 години. Най-често се наблюдава при азиатската и африканската популация от населението.

 Субакутната инфламационна фаза се представя клинично с конституционални симптоми. Постепенно се развива инфламаторна оклузия на кръвоносните съдове и се развиват симптоми на артериална инзуфициенция в зависимост от това, кой кръвоносен съд е засегнат. Могат да се наблюдават и придобити коарктации на аортата, които могат да доведат до развитие на артериална хипертония, както и аневризмални формации.

 Лечението е с кортикостероиди, ако оклузивните лезии не отговорят на терапия в този клас препарати се пристъпва към извършване на хирургиченски байпас.

Сифилистичен аортит

 Сифилистичният аортит представвява проява на третичен сифилис, която се развива 10-30 години след първоначалната инфекция. Възпалението има за последица изтъняване на кръвоносната стена, което води до развите на аневризмална формация обикновено сакуларна.

 Сифилистичният аортит най-често засяга асцендентнана аорта, което води до развитие на аортна инзуфициенция, десцендентната аорта се засяга много по рядко.

Други възпалителни аротити

 Аортит може да се развие и при други системни възпалителни заболявания, като реактивен артрит, анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит, грануломатоза на Вегенер и ентеропатични артропатии.

 Най-честата генетична аномалия е HLA-B27 генотипа, който трябва да бъде обсъден при случаи на аортна регургитация с неизвестна етиология, асцендираща дилатация на аортата и налично системно заболяване.

 Лечението заангажира подлежащото заболяване, докато хирургията е необходима при аневризмални и валвуларни компликации.

Микотична аневризма на аортата

 При бактеремията (от ендокардит, травма, венозна употреба на наркотици) може да има за последствие изтъняване на аортнтата стена и формиране на аневризма. Персистиращата треска независимо от провежданото лечение трябва да ни насочи да мислим и за инфектирана аневризма.

 Микатичните аневризми най-често засягат абдоминалната аорта. Атероматозните плаки също могат да бъдат инфектирани (бактериален аортит).

Венозен тромбоемболизъм

 Венозният тромбоемболизъм е често срещано заболяване, което включва както белодробен тромбоемболизъм, така и дълбока венозна тромбоза. Това е третото най-често срещано заболяване в САЩ след исхемичната болест на сърцето и цереброваскуларните инциденти. Венозният тромбоемболизъм е по често срещан сред афро-американците и испанците в САЩ.

Рискови фактори за венознен тромбоемболизъм

 Рисковите фактори за венозен тромбоемболизъм се подразделят на придобити и наследствени, най-честите от които са изброени по долу.

 Важно е да се идентифицира наличието на хиперкоагулабилно състояние при пациентът: дисфибриногенемия; наличие на плазминоген активиращ инхибитор тип 1; наличие на тъканен плазминоген активатор антиген или дефицит; дефицит на плазминоген, както и дефицит на тъканен фактор.

 Придобитите рискови фактори за развитие на венозен тромбоемболизъм вклюват: (1) напреднала възраст на пациентът; (2) налични кардиоваскуларни заболявания (миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, инсулт); (3) пролонгирана имобилизация; (4) продължителни пътувания както със самолет така и с автомобил; (5) скорошно хирургична операция или травма; (6) наднормено тегло; (7) малигнитет; (8) бременност, орални контрацептиви или хормонална заместваща терапия (дори с кортикостероиди); (9) предишни епизоди от венозен тромбоемболизъм; (10) варикозни вени; (11) антифосфолипиден синдром; (12) хепарин индуцирана тромбоцитопения; (13) нефрозен синдром.

 Наследствените рискови фактори за развитие на венозен тромбоемболизъм са: (1) мутация на коягулационен фактор V, която води до резистентност на активирания протеин С; (2) генна мутация в молекулата на протромбина; (3) дефицит на антитромбин; (4) дефицит на протеин 5 и протеин С; (5) повишени нива на фактор VІІІ; (6) повишени нива на хомоцистеин.

 Характерните синдроми на острия венозен тромбоемболизъм включват: (1) болка в крака; (2) подуване на крака; (3) повишена кожна температура в засегнатия крайник и (4) еритроцианоза на засегнатият крайник. За съжаление само около 40% от пациентите имат характерните за венозния тромбоемболизъм симптоми, по често е атипичното представяне на заболяването под формата на моносимптоматика.

 Диференциалната диагноза включва следните заболявания:

(1) целулита е инфекция на кожата и подкожните структури, която се характеризира с еритема, калор и локална чувствителност. Целулита от крака може да се разнесе по цялато тяло и да се прехвърли по различни други места вкл.да се трансформира в периорбитален целулит, чиято терапия изисква приложение на силни антибиотици;

(2) артрит, миозит или синовит – развиват се най-често след травма, болковият синдром се засилва след движение

(3) лимфедема – тя може да се развие на един или двата крака, обикновено ако крака се повдигне отока изчезва; трябва винаги имаме предвид, че при лежащо болните може да има оток на краката поради залежаването, който не е лимфедема;

(4) артериална недостатъчност;

(5) скъсване на мускулни влакта или кръвоизлив във съответния мускул; (6) възпалена киста на Бакер;

(7) хронична венозна недостатъчност породена от наличие на варикозни вени, която също може да протече с болков синдром. Тромбофлебитът е честа компликация на хроничната венозна недостатъчност – касае се за повърхностно възпаление на венозната стена със вторично образуване на тромби, които се манифестират с нискостепенна температура и болков синдром с локализация на мястото на възпалението

(8)системни причини за отока като: конгестивна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, чернодробна дисфункция и хипоалбуминемия.

 В интернет има достататъчно на брой и не изискващи плащане кардиокалкулатори, които изчисляват тежестта на дълбоката венозна тромбоза, както и вероятността за наличие на това заболяване.

 Тестове за установяване на дълбока венозна тромбоза: (1) Д-димер; (2) дуплекс сонография; (3) венография; (4) компютърна аксиална томография; (5) ядрено магнитен резонанс; (6) сцинтиграфия с технеций; (7) импедансна плетизмография.

Лечение на венозния тромбоемболизъм

 Терапевтичните цели са: (1) овладяване на клиничната картина; (2) профилактика на емболизацията; (3) профилактика на рекурент тромбозите; (4) профилактика на посттромботичният синдром.

 Преди да се започне терапията на това заболяване трява да имаме информация за броя на тромбоцитите, стойностите на АПТТ и INR, понякога се налага извършване на скрининг за подлежащ малигнитет.

 Терапията започва с приложение на нефракциониран хепарин или нискомолекулярни хепарини. Антагонисти на витамин К се прилагат колкото се може по рано в хода на терапията, като трябва да има поне 3 дневно припокриване с приложението на хепарин или нискомолекулярните хепарини, целта е да се поддържа INR между 2 и 3.

 Нефракционираният хепарин се прилага венозно в следната схема: първоначален болус от 80 единици/килограм, последвани от хепаринова инфузия в доза 18 единици/килограм/1 час. Хепарин индуцирана тромбоцитопения се наблюдава при 3-5% от пациентите. Остеопороза се наблюдава също при сходен процент от пациентите.

 Нискомолекулярните хепарини имат редица предимства пред нефракционираният хепарин, като обикновено не се налага амбулаторен мониторинг на коагулационният статус. Особено е препоръчителна тяхната употреба при по тежко болни пациенти, при пациенти с ХБН, педиатрични или бременни пациентки.

 Терапията със Синтром влиза във визшият терапевтичен експириенс. Преди да се започве терапията със този препарат трябва да се определи креатининовият клирънс на пациентът, както и да се проверят различните лекарствени взаимодействия, които могат да модифицират синдромовото действие. При пациенти с наднормено тегло може да се започне с първоначална доза от 8 мг дневно за два дни и после да се изследва INR с последващо намаляне на дозата, при пациенти с нормално тегло може да се започне с приложение на доза от по 4 мг дневно (1 таблетка), на 3-ят ден се изследва INR и пак се определя в зависимост от стойностите му поддържащата доза, ако пациентът е възрастен човек трябва да се ползват по воски дози Синтром (например 7 дни по 2 мг – ½ таблетка), на 7-ят ден се изследва INR. Дозата от по ½ табл.в продължение на 7 дни също така се ползва при пациенти със скорошно кървене или скорошна хирургична операция. Тогава INR се изследва на 3-ят ден ! Терапията със синтром продължава 6 месеца след започването й, като пациентът после се оставя на прием на Клопидогрел и/или Ацетизал – това е валидно само при терапия на първи епизод от венозен тромбоемболизъм, след лечение на епизод от рецидивиращ тромбоемболизъм антикоагулацията продължава най-малко 12 месеца. Пациентите с неоплазия имат по висока склонност кам развитие на рецидивиращи тромбози, поради което при тях се налага по продължителна антикоагулация. Ако не се извърши антокиаулация рискът от рецидив при общата популация болни се изчислява на около 20%, а на фона на продължителна антикоагулаця този риск пада на 3%.

За лечение на венозният тромбемболизъм може да се ползва и тромболитична терапия със Стрептокиназа, Актилизе или Ретеплаза, като след нея пациентът пак преминава на орална антикоагулация, както бе описано по горе.

Хеморагичните компликации са най-честият страничен ефект на антикоагулантната терапия. При антокиагулация с продължителност 3-6 месеца може да се очаква настъпване на хеморагичен инцидент при 3-10% от пациентите, незовисимо от стриктният лабораторен контрол. Високо рисковите пациенти за развитие на тази компликация са: (1) възрастните хора; (2) анамнеза за предхождащ инсулт особено хеморагичен; (3) пациенти с положителна анамнеза за преживяно гастро интестинално кървене; (5) пациенти с ХБН; (6) пациенти със захарен диабет – при тези групи пациенти риска от настъпване на хеморагия като страничен ефект на анатикоагулацията се удвоява. Най-често се наблюдават хематемеза, мелена или хематурия. Ако хеморагията настъпи на фона на хепаринова терапия приложението му се преустановява (препаратът има нисък полу живот и бързо се елиминира от кръвта) и сравнително радко се налага приложението на протамин сулфат като антидот (дозата му е 1 мг на всеки 100 единици приложени хепарин броени от началото на дневната инфузия). аРТТ се измерва 5-10 минути след приложението на протаминовата инфузия и после 8 часа след края й. Приложението на прясно замразена плазма или пълноценна кръв при пациенти, които са кръвнали на фона на хепаринова терапия е неефективно и не трябва да се прилага. Лечението на големи хеморагии причинени от приложението на нискомолекулярен хепарин е сходно с хепариновото, но трябва да се отчита, че плазменият полу живот на пози клас препарати е по дълъг (4-8-12) часа. И тук приложението на прясна изогрупова кръв или прязно замразена плазма е неефективна терапевтична мярка, прилага се пак протамин сулфат, но в случая той реверзира само до 60% от ефекта на нискомолекулярните хепарини. Дозата на Протамин сулфатът при нискомолекулярните хепарини е следната: 1 мг.Протамин сулфат на 1 мг.Еноксапарин, ако еноксата е даден преди по малко от 8 часа, ако еноксапарина е даден преди повече от 8 часа дозата на протамин сулфатът е 0.5 мг за 1 мг.енокса; 1 мг.Протамин сулфат на 100 единици Далтепарин; Рискът от кървене на фона на терапия със синтром не винаги е свързан с елевацията на протромбиновото време, вискът зависи преди всичко от други фактори като: възрастта, лекарствени взаимодействия и наличие на съществуващи други хронични заболявания, които могат да преципитират кървене (неоплазии, атриовенозни малформации, капиляропатии, артериална хипертония, активна язвена болест и други подобни). Антидота на Синтрома е приложението на витамин К, като за предпочитане е следвана схема: първоначално се прилагат венозно 1-2 мг.витамин К, и след 30 минути се прилагат още 5-25 мг.венозно в зависимост от стойностите на INR, като трябва да се отбележи че няма все още създадена монограма, по която да се изчисли колко витамин К трябва да се приложи при определена стойност на INR, по принцип зависимостта е правопропорционална.За съжаление ефектът от приложението на високи дози витамин К се провявява след 2-3 дни, докато има съобщения, че ниските дози от витамина действат веднага. В достъпната ми литература няма дадена обяснение защо това е така, поради което и аз не мога да дам приемливо обяснение на феномена. Ако се цели рязко намаляне стойностите на INR (обикновено с предоперативни условия) се прилага прясно замразена плазма, ако има налична ЦНС хеморагия поради приложение на Синтром може да се приложи и рекомбинантен фактор VІІа, но трябва да се има предвид, че това е скъп препарат.

Другите компликации на антикоагулантната терапия включват: (1) парадоксално развитие на нови системни емболи, поради активация на локални кръвосъсирващи системи, което се случва като опит да организма да запази хемостатичната хомеостаза; (2) хронична венозна инзуфициенция; (3) болка и оток в засегнатият крайник без образуване на нов съсирек в него); (4) мекотъканна исхемия предимно в засегнатият крайник поради високо венозно налягане.

При селектирани пациенти може да се обсъди поставянето на вена кава филтър. Абсолютни показания за поставянето му са: (1) противопоказания за извършване на антикоагулация; (2) рекурент тромбоемболизъм независимо от приложението на адекватна антикоагулация; (3) компилакиции настъпили в хода на антикоагулантната терапия и (4) при пациенти, които изискват извършването на пулмонална емболектомия.

 Специално внимание заслужава терапията на дълбоките венозни тромбози с директния инхибитор на тробмина Бивалирудин, Леприрудин и Дезирудин, които имат следните показания за приложение: (1) лечение и превенция на дълбоките венозни тромбози и (2) лечение на хепарин индуцираната тромбоцитопения. Противопоказания за приложението на хирудините са: (1) свръхчувствителност към активната съставка на даденият препарат; (2) активно кървене в момента на приложение и (3) налична коагулопатия. Директните инхибитори на тромбина са сигурни и ефективни препарати за лечение и превеция на дълбоките венозни тромбози. Не се налага лабораторен мониторинг и нагласяне на дозата съобразно коагулационният статус на пациента. 

Дозировката за приложение на Бивалирудин като профилактично средство е 1 мг/кг/подкожно през 8 часа. За лечение на хепарин индуцирана тромбоцитопения се ползва в доза 0.75 мг/кг като венозен болус, последван от продължителна венозна инфузия в доза 1.75 мг/кг/час в продължение на 4 часа, може да се ползва и постоперативно. Ако е необходимо след изтичането на тези 4 часа може да се приложи продължителна венозна инфузия (до 20 часа) в доза 0.2 мг/кг/час.

 Лепирудин сеприлага при пациенти, които не са на антикоагулантна терапия в първоначална болусна доза от 0.4 мг/кг (но не повече от 44 мг), последвана от продължителна венозна инфузия в доза 0.15 мг/кг/час (массимална доза обаче 16.5 мг/кг/час) т.е.продължителността на инфузията не трябва да надвишава 10-11 часа. При пациенти, които са на антикоагулантна терапия болусната доза е 0.2 мг/кг, последвана от продължителна венозна инфузия в доза 0.1 мг/кг/час.

 Катетер насочената тромболиза е предпочитаната оперативна интервенция при пациенти с дълбоки венозни тромбози, които обаче не са с висок риск от кървене. Дозата на лекарства като Стрептокиназа, Урокиназа или тъканен плазминагенен активатор са малко по ниски, необходим е радиографски контрол върху манипулацията, която е подходяща при пациенти чиято симптоматика е от по малко от 14 дни. Ако катетер насочената тромболиза е невъзможна за извършване се пристъпва към систимна тромболитична терапия. След извършване на катетер насочената тромболиза препоръката е за поставяне на стенд или извършване на балонна ангиопластика. В допълние на това пациентите трябва да получат антикоагулантна терапия както е посочено по горе. Трябва да се има предвид обаче, че катетер насочената тромболиза е оператор зависим метод и може да е свързана с по висока честота на хеморагични компликации вкл.интрацеребрални хеморагии или системно кървене. 

 За профилактика на дълбоки венозни тромбози при пациенти, които са приживели голяма ортопедична операция (напр.слагане протеза на колянна става) дозата на Дезирудин е 15 мг/субкутанно/12 часа, като първата доза се прилага 10 минути преди операцията, но след анестетичната индукция незавосимо дали ще е регионална или обща.

 След края на антикоагулацията се извършва изследване на Д-димер, като стойностите имат прогностично значение за вероятността за настъпване на нов тромботичен инцидент.

 При бременни пациентки, които са претърпели единичен тромбоемболичен епизод, без положителна анамнеза за тромбофилия, мониторинга трябва да бъда както антепартум, така и постпарутм, независимо от това че приема на антикоагуланти ще е прекратен. При рекутент дълбоки венозни тромбози данните от ултрасонографията ще определят по нататъшният риск от развитие на нов тромбоемболичен инцидент. Сегашните гайдлайни не препоръчват масов скрининг за тромбофилия преди използване на орални контрацептиви, по време на бременност или преди извършване на голяма ортопедична операция. Скрининг за тромбофилия се налага обаче да се извърши при пациенти, при които тромбоемболизма е настъпил преди навършване на 40 годишна възраст, при идиопатични тромбози, при тромбози с необикновени локализации или позитивна фамилна анамнеза за тромбофилия. Теставане за мутации във фактор V трябва да бъде извършена обаче при всеки тромбоемболичен епизод. Тестовете за дефицит на протеини С и S, както и за нивата на антитромбин трябва да бъдат извършени 4 седмици след преустановяване на антикоагулационната терапия или 2-4 седмици след края на острия тромбоемболичен инцидент.

Клинични перли 

Лизирането на трамба ако не е предпиета тромболиза може да отнеме и 2 месеца, като венозния кръвен ток в размер на 50% от нормалния преди настъпването на заболяването кръвен ток се наблюдава до 3 месеца.

 40-50% от пациентите с илеофеморална тромбоза лекуване само с антикоагуланти развиват венозна клаудикация до 5 години след настъпване на венозния тромбоемболизъм, а 15% развиват венозни язви независимо от това, че лечението е било успешно.

 Вероятността от разивитие на рекурент дълбока венозно тромбоза се изчислява на 11% от общата популация на болни с това заболяване.

 Една трета от пациентите, които са преустановили по рано антикоагулантната си терапия ще развият рекуренс тромбози в рамките на 5-8 години след първия инцидент от това заболяване.

 В 96% от случаите при редидив на заболяването се касае за де ново тромбоза на съседно или друго място, това важи особено силно за белодробния тромбоемболизъм.

 Вероятността пациент с дълбока венозна тромбоза на долните крайници да развие белодробен тромбоемболизъм се изчислява на 30-35%, като тогава смъртността от пулмоналния емболизъм е и по висока.