Артериална и пулмонална хипертония и белодробен тромбоемболизъм

Артериална хипертония

Определение

 Кръвното налягане се дефинира като налягането което кръвта упражнява върху стената на кръвоносните съдове.

Артериалната хипертония се дефинира като стойности на кръвното налягане над 140/90 mm Hg измерени при поне 2 различни посещения при лекар или когато е налично поне едно таргетно органно увреждане (левокамерна хипертрофия, ретинопатия или хронична бъбречна недостатъчност).

 Стойностите на кръвното налягане варират с възрастта, зависят от околния климат, психическото настроение на човека и времето на деня (най-ниски са сутрин към 04.00 и достигат своя максимум към 09.00 сутринта).

Стажиране

 Пре хипертония: 120-140/80-90 mm Hg

 Стадий І: 140-160/90-100 mm Hg

 Стадий ІІ: над 160/100 mm Hg

 Етиология на артериалната хипертония

 Около 95% от артериалната хипертония е есенциална, а около 5% е симптоматична, вторична на други основни заболявания.

Кога да мислим за вторична хипертония

ü Възраст под 30 и над 60 години с диастолна артериална хипертония

ü Резистентна на 3 или повече медикамента артериална хипертония

ü Малигнена артериална хипертония

ü Абнормални находки от физикалния преглед:

o Наличен абдоминален шум с или без наличие на периферно васкуларно заболяване – сугестивно за стеноза на реналната артерия

o Пароксизмално главоболие, палпитации, бледност на пристъпи съпроводени с изпотяване – феохромоцитом

o Артериална хиепртония, която се засилва от прием на бета блокери – феохромоцитом

o Ортостатична хипотония – наблюдава се и при феохромоцитом, но по често е вследствие страничен ефект на лекарствена терапия, хиповолемия или авнотомна идсфункция

o Налични особености на сънна апнея

ü При изменения в лабораторните показатели, както следва:

o Намален К или метаболитна алкалоза при липса на диуретична терапия (сугестивно за стеноза на реналната артерия или хипералдостеронизъм)

o Увеличен креатинин – сугестивно за бъбречна недостатъчност или стеноза на реналната артерия

o  Увеличен креатинин с увеличени стойности на АСЕІ – стеноза на реналната артерия

o Абнормален анализ на урината: гломеурлна хематурия, протеинурия

o Унилатерален малък бъбрек (разлика между двата бъбрека над 1.5 сантиметра) – сегустивно за стеноза на реналната артерия

Вторична хипертония (по важни етиологични причини)

ü Хронична бъбречна недостатъчност (заема 2% от артериалната хипертония). Това е най-честата причина за вторична артериална хипертония (диабетна или хипертензивна нефропатия, гломерулонефрит или поликистозни бъбреци). Хроничната бъбречна недостатъчност може да бъде също така и компликация на артериалната хипертония

ü Стеноза на реналната артерия (заема 1-2% от случаите с артериална хипертония) – може да бъде би или унилатерална

ü Лекарства: НСПС, контрацептиви, кокаин или стероиди

ü Първичен хипералдостеронизъм – синдром на Кон (адренален аденом)

ü Синдром на Къшинг, като най-вероятно негова причина в достъпната ни литература се посочва стероидната терапия

ü Феохромоцитом – той трябва да се подозира при поливанат от пациентите с перманентна хипертония с пароксизмални покачвания и при 5% от пациентитет с пароксизмална хипертония

ü Сънна апнея

ü Хиперкалциемия

ü Коарктация на аортата

ü Хипер- или хипотироидизъм

Патогенеза на артериалната хипертония

 Патогенезата на есенциалната хипертония все още е неизвестна. Множество фактори обаче са заангижирани в развитието й: (1) увеличена активност на симпатикусовата нервна система; (2) дисбаланс на вегетативната нервна система (увеличен симпатикусов тонус, абнормно редуциран парасимпатикусов тонус); (3) васкуларно ремоделиране; (4) „бетониране“ на артериолите и (5) ендотелна дисфункция, която може да създаде, но може и да поддръжа артериалната хиепртония.

 Повишената симпатикусова активност се генерира от дисфункцията на баро- и хеморецепторите (централни и периферни). Системата ренин-ангиотензин играе главна роля във васкуларното ремоделиране и крайно органното увреждане (остро или хронично). „Бетонирането“ на малките кръвоносни съдове се дължи на повишено отлагане на колаген, гладко мускулна хипертрофия и промени в еластичната медиа на съда и спомага за увеличаване на периферното съдово съпротивление. Интактният васкуларен ендотелиум е критично важен за поддържане на нормален васкуларен тонус (релаксация и контрахиране) и множестовото настъпващи увреди асоциирани с: (1) намалена синтеза на азотен окис; (2) тютюнопушене; (3) увеличена продукция на ендотелин; (4) естрогенов дефицит; (5) увеличено ниво на хомоцистеина; (6) наличие на захарен диабет и (7) повишен диетарен прием на готварска сол увреждат васкуларния ендотелиум и способстват за развитие и поддържане на артериалната хипертония. Тези васкуларни фактори нарушават нормалната ендотелна функция и инициират след себе си каскада от кардиоваскуларни събития, които акцелерират развитието на атеросклероза, тромбоза и сърдечна недостатъчност.

 Реналното микроваскуларно заболяване е сравнително нова теория, която се опитва да обясни патогенезата на артериалната хипертония. Реналната вазоконстрикция се предизвиква от активацията на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, увеличеното обратно поемане на натрий и вода и реналното микроваскуларно увреждане. Всички тези фактори водят до ренална исхемия (предимно медуларна). Локалното образуване на Ангиотензин ІІ предизвиква структурни алтерации и хемодинамични събития, които предизвикват артериална хипертония.

 Хиперурикемията при хората се асоциира с ренална вазоконстрикция, активация на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, повишен кардиоваскуларен риск и артериална хипертония. Теоратично пикочната киселина стимулира реналната аферентна артериопатия и развитието на ренално туболоинтестициално заболяване, които имат за последствие развитието на артериална хипертония.

Клинично протичане

 Симптоми може и да няма, повишеното кръвно налягане може да се открие случайно при рутинен преглед. Най-честия симптом е фронталното или окципиталното главоболие, предимно сутришно. Пациентът може да има и мигрена. Понякога се съобщава за световъртеж и/или светобоязън.

 По време на хипертонична криза може да има диспнея в покой с или без ангинална гръдна болка и/или клаудикацио интермитенс. Често пациентите имат гадане и повръщане. По време на хипертонична криза може да се наблюдава хематурия дори макроскопска, както и транзиторни исхемични мозъчни атаки. Чести са визуалните нарушения, както и епистаксиса.

 По време на първия преглед трябва да се измери кръвното налягане и на двете ръце, да се проследи синхронността на артериалния радиален и феморален пулс. Да се потърсят каротидни, аортни или ренални шумове. Търсим наличен S3 или S4, както и данни за левокамерна хипертрофия. Изследва се урината за протеинурия и хемотурия.

Изследвания при наличие на артериална хипертония

 Почти всички пациенти ще имат есенциална хипертония, но необходимите изсладвания са: периферна кръвна картина, урея, креатинин и електролити (пациентът не трябва да е на диуретично лечение), анализ на урина: протеин, кръв, захар (ако е гликозуричен се пуска и урокултура), обзорна графия на бял дроб и сърце, както и ЕКГ.

 Не е необходимо извършването на рутинна венозна урография, тя се препоръчва в следните случаи: (1) начало на хипертонията преди 30 годишна възраст; (2) акцелирирана хипертония или прогресивно намаляне на бъбречната функция; (3) наличие на артериална хипертония развила се след ренална травма или епизоди на ренална болка; (4) наличие на абдоминален шум в областта на реналните артерии.

 Изследването на катехоламини в 24 часова урина е скъп тест но трябва да бъде извършван при следните групи пациенти: (1) анамнестични данни за пароксизмална тахикардия; (2) при пациенти с гликозурия; (3) при пациенти с хипотония между хипертоничните кризи.

 Ехокардиографията е от полза за установяване на левокамерната сърдечна функция, както и състоянието на клапният апарат.

 При съмнение за вторична хипертония се пускат следните изследвания: (1) доплерово изследване на реналните артерии (ЯМР дава по добри резултати); (2) серумно ниво на алдостерон и плазмена ренинова активност – ако съотношението „плазмен алдостерон/ренинова активност“ е > 25 и алдостероновото ниво > 10 ng/L, това подсказва първичен хипералдостеронизъм; (3) TSH; (4) серумни свободни метанефрини/норметанефрини и 24 часова уринна колекция и изследване за метанефрини/норметанефрини.

Диференциална диагноза

 Ренално паренхимно заболяване

 Това е най-честата причина за симптоматична хипертония (около 5% от всички случаи). Най-честите типове ренално паренхимно заболяване са: хипертоничната нефросклероза, диабетната нефропатия, хроничния пиелонефрит и хроничния гломерулонефрит. Особености: (1) повишен серумен креатинин и (2) абнормалии при анализа на урината.

 Реноваскуларна хипертония

 Този вид хипертония трябва да се има предвид при пациенти с неочаквано бързо развитие на хипертонията, трудна за повлияване хипертония или при хипертония, която се придружава от влошаване на реналната функция. Особености: (1) наблюдава се предимно при пациенти < 30 или > 50 годишна възраст; (2) внезапно начало; (3) тежкостепенна хипертония – диастолно кръвно налягане над 115 мм Нg; (4) абдоминален шум върху реналните артерии; (5) хипертония рефрактерна на повечето медикаменти.

 Първичен алдостеронизъм

 На него се падат около 2% от хипертоничните случаи. Пациентите обикновено са асимптоматични. Особености: (1) ниско плазмено ниво на калия при отрицателна анамнеза за прием на диуретици; (2) високи нива на алдостерон при измерването им в 24 часова урина.

 Феохромоцитом

  Това е тумор на хромафинните клетки, които секретират катехоламини, предимно норадреналин. Клиничните особености, най-честата от които е хипертонията, се развиват поради повишени нива на катехоламините: (1) главоболие; (2) палпитации; (3) обща бледност; (4) повишени нива на метанефрините измерени в 24 часова урина.

 Синдром на Къшинг

 Предизвиква се поради повишени нива на глюкокортикостероидите поради повишената им секреция от надбъбрека (ендогенна причина) или поради повишен прием (екзогенна причина). Особености: (1) лица на като луна; (2) врат като бизон; (3) виолетови стрии и (4) повишена екскреция на уринен кортизол.

 Коарктация на аортата

 Най-често е локализирана дистално от лявата субклавиална артерия. Особености: (1) забавени или липсващи феморални артериални пулсации; (2) намалено кръвно налягане на долните крайници.

 Диагностично решение

 То обхваща 3 елемента: (1) установяване наличността на артериална хипертония; (2) установяване на кардиоваскуларния риск на пациента и (3) установяване на лечимите причини за хипертонията.

Не пропускайте следното

  Бременност индуцираната хипертония е важна причина за загубата на плода и майчината смърт. Кръвното на бременните пациентки трябва да се проверява при всеки преглед.

Лечение на артериалната хипертония

 Наличието на артериална хипертония се асоциира с повишен риск от развитие на цереброваскуларно заболяване, ретинопатия, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, оклузивно периферно артериално заболяване и бъбречна недостатъчност.

 Всяко увеличение на систолното налягане с 10 мм намаля продължителността на живота. Всяка редукция на систолното артериално налягане с 6 мм намаля кардиоваскуларният риск с около 40%.

 Лечението на артериалната хипертония трябва да започне ако:

ü Артериалното кръвно налягане е над 160/100 мм

ü Има изолирана систолна хипертония над 160 мм

ü Има налично артерилано кръвно налягане над 140/90 мм плюс кардиоваскуларен риск над 20% или данни за таргетно органно заболяване (коронарно, ренално, окуларно или цереброваскуларно заболяване)

ü Има наличие на захаран диабет и стойности на артериалното кръвно налягане над 130/80 мм живачен стълб

Терапевтични цели:

ü Стойности на кръвното налягане под 140/90 мм живачен стълб като обща терапевтична насока

ü Стойности на кръвното налягане под 130/80 живочен стълб при наличие на захаране диабет или хронично бъбречно заболяване

ü Американската сърдечна асоциация също така препоръчва стойности на кръвнота налягане под 130/80 при наличие на коронарно артериално заболяване или налични негови еквиваленти (периферно васкуларно заболяване, цереброваскуларно заболяване или Фирмингамски карвиоваскуларен риск над 10%, който се сумаризири при наличие на повече от 3 рискови фактора)

ü Американската сърдечна асоциация препоръчва стойности на кървното налягане под 120/80 при наличие на сърдечна недостатъчност

Ако кръвното налягане е 140-160/90-100 мм живачен стълб се опитва модификация в начина на живот (ограничаване приема на натрий, повишена физическа активност и отслабване), след което кръвното се проверява след 1-3 месеца, ако то все още е високо се започва лекарствена терапия.

Ако стойностите на артериалното кръвно налягане са над 160/100 се започва лекарствена терапия. Ако стойностите на кървното налягане са между 140-160/90-100 мм живачен стълб терапията започва с приложението на едно лекарство, ако стойностите на кръвното налягане са над 160/100 започва комбинирана терапия. Очакванията са всяко лекарство да понижава нивото на систолното кръно налягане с 20 мм, а на диастолното с 10 мм живачен стълб.

Лекарства от първа група са представителите на:

ü Тиазидните диуретици

ü АСЕ инхибиторите или АІІ блокерите

ü Блокерите на калциевите канали

Според препоръките на JNC7 тиазидните диуретици се препаратите от първа линия.

Бета блокерите и особоне атонолол давани веднъж дневно са по малко ефекитвни за контрол на кръвното налягане и предотвратяване на компликациите на артериалната хипертония и не трябва да се ползват като препарати от първа линия освен ако няма съответните индикации за това (коронарно артериално заболяване, сърдечна недостатъчност или аритмии).

Специфични указания за антихипертензивна терпия:

ü Наличие на коронарно артериално заболяване: бета блокери, АСЕ инхибитори или АІІ блокери, антиалностеронов препарат срещу левокамерната дисфункция

ü Сърдечна недостатъчност: бета блокери (карведилол, метопролол с удължено освобождаване на активната съставка), АСЕ инхибитори или АІІ блокери, антиалдостеронов препарат (спиронолактон) и диуретик

ü Хронична бъбречна недостатъчност илимитропротинурия: АСЕ инхибитори или АІІ блокери

ü Метаболитен синдром: АСЕ инхибитори или АІІ блокери или блокери на калциевите канали (бета блокерите и тиазидните диуретици увеличават риска от развитие на захарен диабет и влошават липидния профил на пациентът)

ü Супрувентрикуларни аритмии: бета блокери или блокери на калциевите канали (недихидропиридинови представтели)

ü Вентиркуларни аритмии: бета блокери

ü Ако пулса на пациентът е над 85 удара/минута обсъдете наличие на катехоламинов излишък е добавете бета блокер

Резистентна хипертония

Причини за резистентната хипертония:

ü Приложение на допълнителни препарати като НСПС, стероиди, кокаин, алкохол

ü Хипертония на бялата престилка

ü Неадекватна диуретична терапия (честа причина)

ü Псевдохипертония при възрастни

ü Недобре провеждана антихипертензивна терпия

Ако хипертонията е наистина резистентна може да се добавят следните препарати от 2-ра линия:

ü Бета блокери, особено с алфа и бета блокираща активност или небиволол

ü Алфа блокери

ü Централни симпатиколитици (алфа агонист като клонидин)

ü Директни вазодилататори (хидралазин)

ü Спиронолактон 2 пъти по 25 мг или амилорид, прибавянето на спиронолактон често е мното ефективна мярка в овладяването на ризистентната хипертония. Също така може да се обсъди максимилизиране на тиазидната трапия или преминаване към бримков диуретик

ü Комбинирането на АСЕ инхибитор и АІІ блокер не се препоръчва за овладяване на резистентна хипертония

Пулмонална хипертония

Определение

 Все още не съществува единично определение за пулмоналната хипертония (ПХ), повечето клиницисти разбират под пулмонална хипертония увеличение на кръвното налягане в пулмоналната артерия над 25 мм живачен стълб в покой и систолно налягане над 35 мм живачен стълб при физическо усилие или увеличение на капилярното пулмонално налягане над 15 мм живачен стълб също измерено в покой. Ако пулмоналното капилярно налягане е увеличено, както посочихме тогава има налично увеличено пулмонално венозно налягане вторично на левостранна сърдечна недостатъчност (това е т.нар.посткапилярна пулмонална хипертония).

 ПХ може да се наблюдава като първичен болестен процес или да се развие вторично на други налични заболявания като ХОББ, конгенитални сърдечни дефекти, тромбоемболично заболяване или съединително тъканни болести. Нелекуваната пулмонална хипертония води до десностранна сърдечна недостатъчност и съкратена продължителност на живота на пациента.

 Прогнозата на болестта зависи от функционалния клас на хипертонията и хемодинамичните вариабилности, както и от други фактори; заболяването изисква агресивна терапия.

Общи данни за болестта

 ПХ е диагноза на изключването и обикновено се представя с неспицифично симптоми като диспнея или атипична гръдна болка при пациенти високо рискови за това заболяване.

 Острата криза от пулмонална хипертония изисква незабавно приложение на кислород и чрез назална сонда, особено ако се наблюдават симптоми на риспираторен дисстрес, цианоза или хипоксемия. Приложението на кислород бързо реверзира някои от елевациите на пулмоналното артериално налягане дори при тежко диспнеични пациенти.

 Изследванията трябва да отхвърлят другите животозастрашаващи причини за диспнеята и гръдната болка, като ОМИ или белодробен тромбоемболизъм. При високрискови за ПХ пациенти тя трябва бързо да бъде доказана чрез ехокардиография или катетеризация на пулмоналната артерия.

 В случаите на напреднала тежкостепенна ПХ или остро настъпила ПХ, пулмоналното артериално налягане може да спадне или да се нормализира поради развитието на тежкостепенна десностранна сърдечна недостатъчност, при която дясната сърдечна половина може да се изтощи и да не е в състояние да генерира високо пулмонално артериално налягане. Пулмоналната васкуларна резистентност обаче остава висока. При остра декомпенсация дясната сърдечна половина може да генерира пулмонално артериално налягане около 45-50 мм живачен стълб, след което бързо декомпенсира функционално.

При ПХ дълго време преди да се манифестира клинично се развиват васкуларни промени в пулмоналната артериална мрежа. Независимо от напредъка в терапията на ПХ тя все още остава палативна.

Класификация на ПХ (СЗО критерии)

 Група І – Пулмонална артериална хипертония

ü Идиопатична пулмонална артериална хипертония

ü Фамилна пулмонална артериална хипертония

ü Пулмонална артериална хипертония асоциирана с други заболявания: колагенози (склиродерма), конгенитален ляво-десен шънт (вентрикуларен септален дефект, предсърден септален дефект), портална хипертония, ХИВ инфекция, лекарства (анорексигенни препарати, Л-триптофан, метамфетамин, кокаин), болести на гликогеновото съхрениние, болест на Гаучер, хередитарна хеморагична телангиектазия, хемоглобинопатии (сърповидно клетъчна анемия, бета таласемия), миелопролиферативни заболявания с тромбоцитопения

ü Заболявания асоциирани с със сигнификантно венозно или капилярно заангажиране: пулмонално вено оклузивно заболяване, пулмонална капилярна хемангиоматоза

ü Персистираща пулмонална хипертония при новородените

Група ІІ – Пулмонална венозна хипертония

ü Левостранни сърдечни предсърдни или камерни заболявания: вкл.исхемична болест на сърцето, кардиомиопатии, атриална миксома, кор триатриатум, перикардна констрикция

ü Левостранни валвуларни сърдечни заболявания: аортно и/или митрално клапно заболяване

Група ІІІ – Пулмонална хипертония асоциирана с хипоксемия

ü ХОББ

ü Интестинално белодробно заболяване (пулмонална фиброза)

ü Обструктивна сънна апнея (синдром на Пикуик)

ü Хронично излагане на патологично атмосверно налягане

ü Алвеоларни хиповентилационни заболявания

ü Нервно мускулни заболявания: полио или полиомиелит

Група ІV – ПХ причинена от тромбоемболични заболявания

ü Тромботична обструкция на голяма проксимална или дистална пулмонална артерия

ü Нетромботичен белодробен емболизъм: тумор, паразити, чуждо тяло

Група V – Вариабилни причини

ü Сакроидоза

ü Хистиоцитоза

ü Лимфагнгиоматоза

ü Компресия на пулмонални съдове от тумор, лимфаденопатия или медиастинална фиброза

Сериозните причини, които не трябва да бъдат пропускани са:

ü ХОББ

ü Интерстициално белодробно заболяване

ü Порталната хипертония

ü Конгениталните сърдечни заболявания протичащи със състимно-пулмонален шънт

ü Левостранните предсърдни сърдечни заболявания

ü Хроничните тромботични и/или емболични заболявания

ü Пулмоналните веноаклузивни заболявания

ü Миелопролиферативните заболявания

Вариабилни фактори, които оказват въздействие върху пулмоналното налягане

 Увеличаващи пулмоналното налягане фактори

ü Хипоксия, високо атмосверно налягане

ü Хиперкапния

ü Ацидоза

ü Висок хематокрит

ü Простагландини Ф2алфа и А2

ü Хистамин

ü Алфа агонисти

Фактори намалящи пулмоналното налягане

ü Кислород

ü Ацетилхолин

ü Хидралазин

ü Алфа блокери

ü Простагландин Е2 и І2

ü Пирбутерол

ü Калциеви антагонисти

ü Нитрати

ü Фосфодиестераза 5 инхибитори

ü Ендотелинови антагонисти

Повишеният хематокрит е важен патогенетичен фактори при пациенти със синдром на Айсменгер и цианотично конгенитално сърдечно заболяване.

Клинично представяне

 При идиопатичната уплмонална хипертония първоначално няма оплаквания, те се появяват в късната фаза на болестта. При симптоматичната пулмонална хипертония клиниката се наслага върху другите симптоми на болестта.

Симптоми

 Диспнеята е най-честото оплакване, първоначално се касае за диспнея при усилие, в последствие се развива диспнея в покой.

 Друго често оплакване е повишената обща уморяемост.

 Синкопа при усилие или след уселие може да бъде първоначалната манифестация на ПХ.

 Гръдната ангинална болка може също да се наблюдава, но е неизвестно дали тя се дължи на разтягане на пулмоналната артерия или на коронарна инзуфициенция с увеличено дясно вентрикуларно налягане и хипоксемия.

 Хемоптизата е рядък симптом.

 Анорексията се развива паралелно с дясно вентрикуларната дисфункция.

Признаци на болестта

 Натоварен пулмонален компонент на втори сърдечен тон е честа нохадка при ПХ.

 Наблюдава се и ранен систолен клик, както и средносистолен шум чути в аускултаторната област на пулмоналната клапа.

 Проминентна югуларна „А“ вълна се може да се наблюдава още в ранните стадии на болестта, а при напредлана болест се наблюдават разширени югуларни вени с акцентуирани „V“ вълни.

 Може да се чуе десновентрикуларен S4 галоп.

 Холосистолен шум се чува когато има регургитация на трикуспидалната клапа, а наличието на диастолни шумуве показва регургитация на пулмоналната клапа.

 Десно вентрикуларен S3 галоп се чува при пациенти с напреднало заболяване.

 Цианозата е признак на напреднала сърдечна декомпенсация.

 Студени крайници, редуциран пулс и хипертония се наблюдават при пациенти с тежкостепенна пулмонална хипертония.

 Хепатомегалията с или без жълтеница обекновено е индикатор на десностранна сърдечна недостатъчност, същото се отнася и за наличието на асцит, периферни отоци и пулсиращ черен дроб.

Функционална класификация на ПХ

 Клас І – няма ограничение на обичайната дневна активност, която не предизвиква поява на симптоматика.

 Клас ІІ – лекостепенно ограничение на обичайната физическа активност, няма дискомфорт в покой, но нормалната физическа активност прави пациентът симптоматичен.

 Клас ІІІ – пациентите с ПХ имат ограничение на обикновената физическа активност, също няма дискомфорт в покой, но нормалната физическа активност също прави пациентът симптоматичен, като може да предизвика дори пресинкоп или синкоп.

 Клас ІV – пациентът е симптоматичен в покой и може да има признаци на десностранна сърдечна недостатъчност.

Диференциална диагноза

 Диференциалната диагноза на идиопатичната и фамилната ПХ са тези състояния, които предизвикват вторична ПХ.

Хроничен обструктивен бронхит (ХОББ)

 ХОББ е прогресивна иреверзибална бронхообструкция, която може да приничини ПХ. Бронхообструкцията е прогресивна и се предизвиква както от промени в бронхиалното дърво така и от деструктивни промени в белдоробният паренхим. Асоциира се с абнормен белодробен възпалителен отговор към токсични за организма частици или газове. Хроничното възпаление предизвиква ремоделиране и стестения на малките въздушни пътища. При ХОББ има намалена белодробна еластичност. Хронична кашлица и експекторация може да бъде представена, но може и да липсва. В крайната фаза на болестта се развива диспнея при покой и десностранна сърдечна недостатъчност.

Левостранна вентрикуларна недостатъчност

 Заболяванията засягащи предоминантно левият вентрикул особено исхемичната болест на сърцето могат да предизвикат сърдечна недостатъчност. Ляво вентрикуларната сърдечна недостатъчност се развива предоминантно поради наличие на валвуларни сърдечни заболявания и кардиомиопатии и по рядко като високодебитни състояния като анемии и тереотоксикоза. Лява и дясно вентрикуларната сърдечна недостатъчност същестуват често едновременно и симптомите им се припокриват.

 Водищите симптоми са диспнея и повишена обща уморяемост. Базални кретипации, тахикардия и трети сърдечен тон често са единствените признаци на ляво вентрикуларна недостатъчност. Тук често има положителна анамнеза за тютюнопушене, както и анамнеза за исхемична болест на сърцето. ЕКГ и обзорната графия на бял дроб и сърце могат да дадат разликата между предоминантно лява и дясна сърдечна недостатъчност. При наличие на белодробен оток кръвно газовият анализ често дава данни за налични тежкостепенна хипоксия, ацидоза и хиперкапния. Ехокардиографията, както и сърдечната катетеризация могат да дадат разликата между десностранна и левостранна сърдечна недостатъчност.

Стеноза на митралната клапа

 Стенозата на митралната клапа причинява левокамерна дисфункция, която може да прогресира до деснокамерна недостатъчност. Стенозата на метралната клапа може да причини ПХ.

 Заболяването се наблюдава предимно при жени на възраст 40-70 години. Дълги години протича асмиптоматично. Пацентите се представят клинично със симптоми на левостранна сърдечна недостатъчност: диспнея, ортопнея, пароксизмлана нощна диспнея и палпитации. Налична е проминентна „А“вълна на югуларния венозен пус. Има акцентуиран S1 и апикален диастолен шум. Признаците на десностранна сърдечна недостатъчност: хепатомегалия, периферни отоци и асцит могат да се наблюдават в късните стадии на болестта.

Конгенитално сърдечно заболяване с ляво-десен шънт

 Няколко конгенитални сърдечни дефекта могат да причинят ляво-десен шънт, който предизвиква деснокамерна хипертрофия и в по късен етап и десностранна сърдечна недостатъчност. Малките атриални или септални дефекти не се представят клинично до настъпване на зряла възраст на пациента. При атриален или вентрикуларен септален дефект има налични систолни шумове. Атриалният септален дефект се асоциира с наличие на разцепване на втори сърдечен тон. Цианозата и барабанните пръсти са късна проява на болестта. Обзорната графия на бял дроб показва увеличение на дясната камера и голяма пулмонална артерия.

 Електрокадиограмата показва десен бедрен блок при атриален септален дефект и деснокамерна хипертрофия при голям вентрикуларен септален дефект. Ехокардиографията с Доплер е диагностикум на първи избор при тази патология. Пациентите със синдром на Айсменгер могат да бъдат лекувани и консервативно, при останалите се препоръчва хирургична операция.

Хронично тромбоемболично заболяване

 Тромбоемболичното заболяване може да засегне главните, сегментните и лобарните артерии с развитие на вторични хипертензивни промени. Понякога тромбофиличното състояние е трудно за диагностициране.

 Пациентите често се представят с прогресивно влошаваща се диспнея и гръдна болка при физическо усилие, имат също така увеличен югуларно венозно налягане. Може да е налична дисностранна сърдечна недостатъчност. Може да има също така и палпаторно установим импулс във второ ляво междуребрие. Понякога се установява вентрикуларен S3 галоп заедно със систолен шум чут върху левия стернален ръб, който се усилва при вдишване.

Обструктивна сънна апнея

 Обструктивната сънна апнея представлява бронхиална обструкция, която се развива по време на сън, често комплицирана със пулмонална и системна хипертония. При това заболяване има нарушение на нормалната сънна архитектура. Цикличната кислородна десатурация и ретенцията на СО2 по време на сън предизвиква хипопнея и апнея. Наблюдава се и екцесивна сънливост през деня. Заболяването се свързва с повишен риск от преждевременна смъртност.

Интерстициално белодробно заболяване

 Интерстициалното белодробно заболяване се характеризира с възпаление и разрушение на алвеоларната стена, както и с увреда на белодробният паренхим с различна степен на фиброза и възпаление. Курса на болестта може дълго време да е безсимптомен. Клинично най-често се представя с диспнея, хронична кашлица и хрипнене. При някои пациенти има хемоптиза и гръдна болка. При развитие на десностранна сърдечна недостатъчоност се развиват и барабанни пръсти, наблюдава се и S3 галоп.

Пулмонално венооклузивно заболяване

 Пулмоналното вено оклузивно заболяване се наблюдава рядко в клиничната практика. Има хемодинамичен и клиничен профил много близък до този на ПХ.

 Наблюдава се по често при новородени и деца. Касае се за обструкция на пулмоналните венули от фиброза, най-често обструкцията е около 50% от лумена на съда. Симптомите са сходни на тези при ПХ. Може да бъде разграничено от ПХ чрез катетеризация на дясната сърдечна половина, както и чрез отворена пулмонална биопсия,но последната процедура е свързана с повишен риск от развитие на компликации.

Лабораторни изследвания

 Обзорна графия на бял дроб трябва да се извърши при всички пациенти при които има съмнение на ПХ, често се установяват причините за вторичната пулмонална хипертония. При това изследване се визуализират сенките на пулмоналните артерии, както и загубата на периферен васкуларен силует. Може да се види също така: увеличен силует на дясната сърдечна половина, както и вариабилна олигемия на периферните белодробни полета. Пулмонална венозна конгестия се наблюдава и при пациенти с ПХ (най-често обаче тя е видима при левостранна сърдечна недостатъчност), която е асоциирана с пулмонално вено оклузивно заболяване. Кардиомегалия и плеврални изливи могат да се наблюдават при ПХ асоциирана с хронично тромбоемболично заболяване. Трябва да се имат предвид и фалшиво абнормалните резултати от рентгеновото изследване.

 12 канално ЕКГ – може да покаже ритъмно проводни нарушения (които не са строго специфични за ПХ), както и данни за деснокамерна хипертрофия. Най-често се наблюдава: дясно положение на елекрическата сърдечна ос, както и данни за деснокамерно обременяване. Може да има ST-T сегментна депресия или инверсия.

 Доплер ехокардиографията трябва да бъде извръшена при всички пациенти с подозирана пулмонална хипертония. Това изследване може да даде информация за налягането в пулмоналната артерия, да ни даде информация за подлежащи валвуларни заболявания вкл.трикуспидална регургитация.

 Доплер ехокардиографията с контраст се извършва обикновено когато се подозира наличие на конгенитален дефект със системно-пулмонален шънт. Теста е позитивен при атриален септален дефект.

 Периферната кръвна картина и чернодробни функционални тестове са също така задължителни за извършване при всички пациенти с ПХ. Понякога се налага ивзършване на Д-димер и изследване на коагулационните каскади когато се подозира тромбоемболично заболяване. Трябва да се има предвид, че нивата на Д-димера могат да са повишени и при бременност, остър миокарден инфаркт, възпалителни процеси в организма, канцерогенеза, както след скорошна хирургична операция и/или кървене. аРТТ може да бъде увеличено и при наличие на лупус антикоагулант паралелно с другите причини за увеличението му.

 Изследват се антителата при съмнение на колагеноза (склеродерма или системен лупус еритематодес), изследва се също така ХИВ статуса на пациентът. Обикновено се пускат в обща панел, който включва: (1) антинуклеарни антитела – позитивни са при слеродерма и системен лупус еритематодес; (2) ДНК антитела – негативни при слеродерма, но позитивни при системен лупус еритематодес; (3) анти SM – негативни при склеродерма, специфични за лупус; (4) анти – nPNP – позитивни при 20% от пациентите със склеродерма; (5) ревматоиден фактор – позитивен при 1/3 от всички случаи; (6) антицентромерни антитела – позитивни в 10-90% и (7) екстрахирани нуклеарни антитела към SCL 70 – позитивни при 30%.

 Ако ПХ се асоциира с хронично тромбоемболично заболяване се назначава вентилационен – перфузионен скан. Могат да се наблюдават както сегментни, така и дифузни дефекти.

 Компютърно томографската ангиография има висока степен на акуратност при диагностиката на пулмоналния тромбоемболизъм.

 Ако ПХ е вследствие на паренхимно белодробно заболяване или се подозира хипоксемия трябва да се извършат пулмонални функционални тестове и да се извърши кръвно газов анализ на кръвта.

 Сърдечната катетеризация трябва да се извърши при всички пациенти със суспектна ПХ, за да се потвърди диагнозата, както и да се установи тежестта на заболяването.

 Острият вазодилататорен тест се ползва при пациенти при които диагнозата ПХ е доказана, за да се определи дали пациентът ще е в състояние да толерира терапия с блокери на калциевите канали или вазодилатотори. Той се извършва по време на сърдечната катетеризация. Използваните вазодилататори са: венозен аденозин, инхалиран азотен окис или епопростеренол. Тестът е положителен ако се установи редукция на пулмоналното артериално налягане с 20%. Пациентите с положителен тест са кандидати за терапия с блокери на калциевите канали.

 След като диагнозата бъде установена, функционалните възможности на организма трябва да бъдат изследвани чрез използване на 6-минутния тест с физическо натоварване (разходка), той позволява да се определи функционалният клас, както и подходящата терапия.

Лечение на пулмоналната хипертония

 Терапевтични цели:

ü Да се намали пулмоналното артериално налягане и пулмоналната васкуларна резистентност, като се предпази системното артериално налягане от резки спадове

ü Да се подобри качеството на живота на пациентът

ü Да се забави прогресията на болестта чрез лекуване на подлежащата причина за ПХ: паразитви инфекции, портална хипертония или тромбоемболизъм

Сумаризирани терапевтични възможности

ü Блокерите на калциевите канали (от дихидропиридинов тип), като нифедипин подобряват хемодинамичните параметри и увеличават продължителността на живота при пациенти с идиопатична ПХ. Преди започване на тази терапия трябва да се извърши острият вазодилататорен тест по време на сърдечна катетеризация. Дилтиазем не е ефикасен за лечение на ПХ освен при случаите когато тя се предизвиква от склеродерма с феномен на Рейно, когато се ползва в ниски дози. Дозата на нифедипин за възрастни пациенти е 10-20 мг три пъти дневно, до максимална дневна доза от 120 мг, педиатричната доза е 0.25-0.50 мг/кг/през 8-12 часа. Противопоказания за употребата му са: (1) алергия към нифедепин и (2) скорошен миокарден инфаркт. Нифедипин не трябва да се ползва за лечение на остра ПХ, защото може да се развие остър миокарден инфаркт или да настъпи внезапна сърдечна смърт. Внезапното преустановяване на терапията с този клас препарати може да има за последствие екзацербирането на ангина пекторис. Да се ползва с особено внимание при пациенти с аортна стеноза и конгеситвна сърдечна недостатъчност. Тежкостепенни странични реакции се наблюдават когато нифедипин се комбинира с прием на магнезий съдържащи препарати (при бременност), особено ако магнезиевията препарат се прилага венозно !!!

ü Епопростеренол е синтетичен простациклин, който дилатира пулмоналната васкулатура. Прилага се чрез продължителна венозна инфузия. Този препарат е показан при пациенти с ПХ ІІІ-ІV функционален клас, които не са подходящи за терапия с блокери на калциевите канали. Дозата за овладяване на остра ПХ е 2 нанограма/кг/минута, като дозата се увеличава постепенно през 15 минути с още 2 нанограма до доза от 5 ваваграма/кг/минута, за овладяване на хронична ПХ се започва с доза от 4 нанограма/кг/минута, като след 15 минути дозата може да се увеличи на 5 нанаграма/кг/минута, преустановяването на терапията с този препарат трябва да става постепенно (редукция с 2 нанограма през 15 минути). Ефикасността и безопасността при падиатрични пациенти не е установена. Това е препарат, който е нестабилен на стайна темперутура, поради което инжектоматът трябва да се съхранява в хладилна чанта по време на приложението му. Често се развиват доза зависими странични реакции като: хипотония, тахикардия, флаш синдром, брадикардия, общ оток на тялото, абдоминален дискомфорт, мускулно скелетни болки, повишено общо безпокойство, хипергликемия, гръдна болка и сънливост. Потенциира ефектът на: дигоксин, антикоагулантите и антихипартензивните препарати. Бременност: категория С по ФДА. Да се избягва употребата му по време на лактация.

ü Тепростинил е простациклинов аналог, който се ползва за лечение на пациенти с ПХ в ІІІ-ІV ф.к.,които не са подходящи за лечение с блокери на калциевите канали. Този препарат се прилага чрез подкожна инфузия в първоначална доза при възрастни от 1.25 нанограма/кг/минута, дозата се редуцира наполовина ако първоначалната доза не може да се толерира. Ефикасността и безопасността на този препарат не е установена при пациенти под 16 годишна възраст. Дозова редукция се извършва при пациенти със средно изразена ренална/хепатална недостатъчност. Често се наблюдават странични реакции на мястото на приложението му (оток и болка), което редуцира поносимостта към препарата. От системните странични реакции най-значими са: генерализиран оток, хипотония поради развитие на системна вазодилатация, главоболие, диария, гадене и повръщане. Потенциира ефектът на антикоагулантите и антихипартензивните препарати. Бременност: ФДА категория Б. Да не се ползва по време на лактация.

ü Илопрост е алтернативен простациклинов аналог (системен аналог на простациклин ДЖИ2), който се прилага инхалаторно при пациенти с ПХ в ІІІ ф.к.които не са подходящи за лечение с блокери на калциевите канали. Първоначалната инхалаторна доза е 2.5 гами, ако се толерира добре дозата се увеличава на 5 гами, а честотата на инхалациите е между 4 и 9 дневно (не повече от 1 инхалация през 2 часа). Ефикасността и безопасността при педиатрични пациенти не е установена. Може да предизвика дразнене ако влезе в контакт с очите или кожата. Да се ползва с особено внимание при пациенти с хипотония, тежкостепенна бронхиална астма, ХОББ или остри пулмонални инфекции. Бременност: ФДА категория С. Да не се ползва по време на лактация. Приложението на този препарат може да предизвика появата на кашлица, хемоптиза, мускулни крампи, белодробни инфекции и хипотония.

ü Всички фосфодиестераза 5 инхибитори (Силденафил, Тадалафил и другите предствители) са терапия от първи ред при пациенти с ПХ във ІІ-ІІІ ф.к. Налага се дозова редукция при средно изразена хепатална/ренална недостатъчност. Представителите на този клас препарати не трябва да се ползват едновременно с нитрати и алфа-блокери защото може да се развие животозастрашаваща хипотония. Този клас препарати обаче могат да влошат функционалният статус при пациенти с пулмонално венооклузивно заболяване. Да се ползват с особено внимание при пациенти с активна стомашна или дуоденална язва, нестабилна ангина пекторис, хипотонични пациенти, при пациенти с неконтролирана хипертония, обструкции в хода на ляво вентрикуларният сърдечен кръг, при пациенти с пенисни деформации, дегенеративни ретинални заболявания, сърдечна недостатъчност, аритмии и активно кървене. Този клас препарати спадат към категория В по ФДА, да се ползват с особено внимание в период на лактация поради недостатъчно натрупан опит.

ü Бозентан блокира ендотелин 1 рецепторите, което води до поява на клинично значима вазодилатация, притежава също така антипролиферативен и антифибротичен ефект. Този препарат се ползва при пациенти с ПХ в ІІІ-ІV ф.к.,които не са подходящи за терапия с блокери на калциевите канали. Дневната дозировка е следната: 4 седмици два пъти дневно по 62.5 мг, след което се прилага в доза 125 мг два пъти дневно. При възрастни пациенти терапията започва с по ниски дози и дневната доза се увеличава постепенно. При сердно изразена хепатална/ренална недостатъчност дозировката се редуцира, а при тежкостепенна ренална/хепатална недостатъчност препаратът не се прилага въобще. Да не се ползва по време на бременност и лактация.

ü Орални антикоагуланти (СИнтром) се ползват рутинно за лечение на идиопатична ПХ, а също така и при ПХ причинена от тромбоемболични заболявания, конгенитален сърдечен дефект или склиродерма. Антикоагуланти се ползват рутинно при пациенти, които са на дългоскрочна венозна терапия с Епопростенол, ако липсват противопоказания. Първоначалната доза е 4 мг (1 таблетка) дневно в продължение на 3 дни, след което се изследва INR и се назначава поддържаща доза такава, че да осигури INR стойности между 1.5 и 2.5. При педиатрични пациенти таргетните стойности на INR са същите като при възрастните, но първоначалната доза е 0.1 мг/кг/дневно в продължение на 3 последователни дни, а поддържащата доза е 0.05-0.35 мг/кг/дневно. Антикоагулантите трябва да се ползват особено внимателно при хепатална дисфункция, както и при възрастни пациенти. Противопоказанията за употребата им са: свръхчувствителност към дадения антикоагулант; хеморагични тенденции и кръвни дискразии; скорошни или предстоящи хирургични операции; активни улцерации и къревне от храносмилатеелния, генитоуринарния или респираторния тракт; аневризми или мозъчни хеморагии; спинална пуункция или лумбална анестезия; еклампсия или прееклампсия; малигнена хипертония; пациенти, които не могат да приемат самостоятелно адекватно назначената им доза: алкохолици, такива с деменция или психоза. Оралните антикоагулани са противопоказани при бременност (ФДА кетагория Х).

ü Дигоксин подобрява сърдечната функция, този препарат едновременно с диуретици се ползват за овладяване на десностранната сърдечна недостатъчност. Първоначалната насищаща доза за венозно приложение е 0.75-1.5 мг, която се прилага както следва: първоначално 0.5-0.75 мг венозно (1-1.5 ампули в зависимост от теглото на пациентът), после по ¼ от остатъчната доза през 8-12 часа до постигане на общата насищаща дигоксинова доза. Поддържащата доза за венозно/орално приложение е 0.125-0.5 мг дневно, ако се прилага орално дигоксин се прилага сутрин на гладно. При деца над 10 годишна възраст се ползва орално насищане в доза 10-15 гами/кг/24 часа, като първоначално се дава половината от изчислената доза, след това по ¼ от остатъчната доза през 8-12 часа; поддържащата орана доза е 2.5-5 гами/кг/дневно. При деца на възраст между 5-10 години се ползва също орално насищане в първоначална дневна доза от 20-30 гами/кг/24 часа, фракционирани както е описано по-горе; поддържащата доза е 2.5-5 гами/кг/12 часа. Деца на възраст между 2 и 5 години: оралната насищаща доза е 30-40 гами/кг/дневно, фракционирани както е описано по горе; поддържащата доза е 3.5-5 гами/кг/12 часа. При възрастни пациенти се почва с минималната насищаща доза, същото се прилага и при ренална/хепатална недостатъчност, както и при едновременно използване на други медикаменти, които могат да повлияят върху плазмените дигоксинови нива. Противопоказанията за ползване на Дигоксин са: AV & SA блокове, вентрикуларни фибрилации, идиопатична хипертрофична субаортна стеноза, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия и хипокалемия (последната засилва дигоксиновата токсичност), суправентрикуларни аритмии с аберантна проводимост. Дигоксин трябва да се ползва с повишено внимание при: остър миокарден инфаркт, синдром на болния синусов възел, електролитни дисбаланси, тежкостепенно полмонално заболяване, хипотироидизъм, малабсорбция и след гастроинтестинални реконструкции. Много лекарства повишават дигоксиновите плазмени концентрации вкл.АСЕ инхибитори, АІІ блокери, блокери на калциевите канали, антиаритмици, тиазидни или част от бримковите диуретици (предизвикват хипокалемия), жен шен и екстракт от жълт кантарион. Дигоксин не е идентифициран като тератоген, но трябва да се ползва само ако потенциалните ползи за майката са повече от потенциалните вреди за фетуса (ФДА категория С). Дигоксин е съвместим с лактацията. Дигоксиновата свръхдозировка ако е причинила аритмии при липса на дигоксинови антитела се овладява с приложението на Магнезиев сулфат в доза 2 грама приложение в продължение на 10-15 минути с последваща инфузия в доза 3-20 мг/минута в продължение на 48 часа в зависимост от отговора на аритмията. Фуроземид обаче е тератогенен (ФДА категория Д, ако се ползва за лечение на бременност индуцирана хипертония, за другите показания ФДА категорията е С). Фуроземид трябва да се ползва с внимание в период на лактация, досега не са съобщавани за странични реакции при новородените.

ü Ситаксентан е в процес на клинични изпитания, този препарат е алтернатива на еднотелиновите антагонисти. Приложението му подобрява функционалинят капацитет и хемодинамичният клас на пациентите

ü Приложението на кислород намаля стойностите на пулмоналното артериално налягане, диспнеята се овладява също така и се ползва за поддържане на кислородна сатурация над 90%

ü Тромбендартериотомия се ползва в случаите на масивен пулмонален емболизъм

ü Филтър на долната празна вена се прилага при пациенти с противопоказания за извършване на антикоагулация, при пациенти при които антикоагулантната терапия се е провалила или при рецидивиращ пулмонален емболизъм

ü Атриална септостомия се ползва при пациенти с напреднала ПХ, която е рефракторна на медикаментозна терапия, при все че риска от процедурата е висок

ü Комбинирана сърдечно/булодробната трансплантация е последната терапевтична възможност при пациенти с високостепенна ПХ

В случаите на ПХ поради левостранна сърдечна недостатъчност, тромбоемболично заболяване или пулмонално заболяване се лекува предоминантно подлежащата етиология. Винаги са дава кислородотерапия на болните с ПХ независимо от това дали е идиопатична или симптоматична. При симптоматична ПХ не трябва да се дават пулмонални вазодилататори, те могат да влошат в тези случаи пулмоналната хемодинамика, да предизвикат десностранна сърдечна недостатътчност, системна вазодилатация и хипотония. Този клас препарати в тази случаи могат да предизвикат парадоксално увеличение на белодробния кръвен ток и да преципитират появата на белодробен оток особено в случаите с левостранна сърдечна недостатъчност. При използване на диуретици терапевтичната цел е да се индуцира диуреза в обем 500-1000 мл/дневно над нормалната. Дигоксин може да се ползва при десностранна сърдечна недостатъчонст при спазване на противопоказанията посочени по горе.

Хроничната антикоагулация подобрява преживяемостта при пациенти с идиопатична ПХ, защото предотвратява развитието на тромбоемботична пулмонална артериопатия.

Не пропускайте следното

 Повечето пациенти се представят с неспицифични симптоми, за да се постави диагнозата „пулмонална хипертония“ често се нуждаем от повишена клинична подозрителност.

 Всички пациенти с повишена обща уморяемост и диспнея при физичиски усилия трябва да бъдат изследвани подходящо за установяване на причините.

Белодробен тромбоемболизъм

 Общи данни за болестта

Трудна диагноза, при наличие на дълбоки венозни тромбози (първи диагностичен фокус) вероятността да има придружаващ белодробен тромбоемболизъм е 60-80%, като той може да се развие и до 3 дни след настъпването на венозната тромбоза – от пелвисните вени или вените на долните крайници (тази информация има според мен голямо значение за избора и на нискомолекулярен хепарин), при ОМИ вероятността да се развие белодробен тромбоемболизъм е до 33%. Източник на тромби могат да бъдат обаче и: бронхопневмонии, други хронични белодробни възпаления вкл.ТБЦ, простатни възпаления, бъбречни възпаления, сърцето като такова.

Втори диагностичен фокус са тромбофиличните състояния >> триадата на Вирхов: венозна стаза, хиперкоагулабилност и ендотелна дисфункция.

 Около 10% от пациентите развили белодробен тромбоемболизъм умират през първия час от тромбозата.

 Първи въпрос: (1) има ли тромбоемболизъм (най-честа причина) и (2) ако има такъв дали тромба е инфекциозен или асептичен, което има значение за взимане на терапевтичното решение; (3) има ли пулмонална хипертония >> висок компонент на втория сърдечен тон, шум характерен за трикуспидална недостатъчност, дясно вентрикуларно обременяване. Наличието на разширени шийни вени и/или хепатоюгуларен рефлукс може да говори в полза на белодробен тромбоемболизъм с венозен застой.

Най-често обаче се касае за наличие на стресори: фрактури – високосуспектни са постфрактурните суспектни за БТЕ симптоми, които не отзвучават до 5 дни след настъпване на фрактурата, неоплазия (при 17% от пациентите с малигнитет има венозни тромбози, които могат до бъда причина за БТЕ – дори след терапия и стопяване на първичната туморна маса, наднормено тегло, бременност и амниотична течност (вероятност 1-2% случая на 100 000 бременности)

Не бива да се забравят и лекарствата като причини за БТЕ.

Други причини:

Мастен емболизъм

Въздушен емболизъм

Туморен емболизъм (най-често ренален карцином)

Емболизъм поради чуждо тяло (венозни наркомани)

Поради паразити (schistosomiasis)

 Между 300 000 и 600 000 пациента в САЩ годишно имат белодробен тромбоемболизъм.

 Симптоматиката варира от никакви прояви до живото застрашаващ колапс в зависимост от големината на ембола. При запушване на голям клон на белодробната артерия смъртта може да настъпи или веднага или след няколко дни. Ако се запуши някой по малък клон се получава хеморагичен инфаркт. В такъв случай имаме изведнъж диспнея, цианоза, бодеж, кашлица, кръвохрак, слаб пулс разширение на дясното сърце; пулсът става по слаб температурата изпърво е нормална дори ако ембола не инфектиран, но на другия ден се повишава. Освен болки в областта на инфаркта (бодежи), понякога има иродиирани и болки по нервус френикус. Инфаркта на белия дроб често се придружава от плеврален излив, който може и да се инфектира в последствие. Понякога в инфаркта се образува абцес или гангрена. Ако рентгенографски се установят данни за абсцес или гангрена трябва да се потърси задължително и подлежащ ендокардит, освен другите възможни източници на възпаление.

 Винаги трябва да се има предвид монопроявата на БТЕ (треска, абдоминална болка, промени в менталния статус, гърчове, хриптене, продуктивна кашлица, новопоявили се надкамерни проблеми).

 Има няколко диагностични сценария:

Масивен белодробен емболизъм >> пациентите са в шоково състояние

Остър белодробен инфаркт >> констилационния диагностичен скрининг + данни за плеврално триене и/или локализирана чувствителност при палпация. Признаци на плеврален излив, като перкуторно притъпление и намалени белодробни звуци могат да бъдат представени.

Остър емболизъм без инфаркт >> неспецифични физикални признаци, които може да са производни на вторичен процес. Тахипнея, тахикардия, крепитации в областта на емболизацията, плеврална болка и локално хриптене (крепитации)

 Мултиплени белодробни емболии или тромби. Предиспозиращ момент за тази патология е евентуалното наличие наличието на белодробна хипертония или кор пулмонале. Може да има данни за югуларна хипертония, дясностранно вентрикуларно издигане (установено и палпаторно), палпаторни импулси в лявото интеркостално пространство, десен вентрикуларен S3 галоп, систоличен шум върху левия стернален ръб по време на вдишването, хепатомегалия, асцит.

 В над 50% от случаите белодробния тромбоемболизъм се диагностицира постмортем.

 Най-честата симптомна комбинация е едновременното наличие на тахипнея и диспнея с или без плеврално подобна болка при вдишване.

 По степен на вероятност симптомите са както следва:

v Тахипнея – 69%

v Хрипове – 50%

v Синусова тахикардия – 29%

v Акцентуиран 4-ти сърдечен шум – 24%

v Акцентуирана пулмонална компонента на 2-ри белодробен тон: 23%

v Повишена температура, не повече от 39 градуса като за начало, ако началната температура е над тези стойности най-вероятно не е от БТЕ, но ниско степенната температура може да се повиши над 39 градуса в хода на белодробния тромбоемболизъм

Най-добре са констилирани симптомите в Family Practice Notebook

 Типични критерии за БТЕ

Два или повече от следните фактори:

v Диспнея (в покой или при усилие), нова или прогресираща

v Плеврална гръдна болка

v Хемоптиза, виненочервена кръв с обем и до 1 чаена чаша, като в хода на болестта обема й намаля, а също така намаля и интензитета на червеното оцветяване, но то не става розово, ако това се случи значи има преход към белодробен оток. Тогава и експекторацията може да стане пенеста, а може и да не стане.

v Плеврално триене, но може да се прояви и с константна болка например под скапулата

v Кислородна сатурация под 92%

Един или повече от следните фактори:

v Синусова тахикардия над 90 удара/мин

v Ниско степенна температура, обаче това може и да не е вярно винаги. Температурен епизод с последваща суспектност за БТЕ говори в полза на васкулит.

v Симптоми сугестивни за дълбока венозна тромбоза

v Рентгенови белези говорещи в полза на белодробен тромбоемболизъм

v Допълнителни признаци сугестивни за тежък БТЕ

v Синкоп

v Систолно кръвно налягане под 90 мм живачен стълб

v FiO2 > 40%

v ЕКГ говорещо в полза на БТЕ:

Дясно разположение на QRS аксиса

Заострени Р вълни

Заострени R вълни във V1 

Инвертирани T вълни във V1, разпространени и във V2-3

Данни за десен бедрен блок (пълен или непълен) – новопоявил се или хроничен с еволюция

Новопоявил се делириум кордис

 Атипични критерии за БТЕ

Неспецифични кардиопулмонарни симптоми

Типични критерии не срещащи горните

 

Радикалния диагностичен подход включва използването на VQ скан за установяване на точния риск, като поведението е следното:

Високосуспектни данни от VQ скана + наличие на клинична констилация

Високосуспектни данни от VQ скана без клинична констилация

Нискосуспектни данни от VQ скана с наличие на клинична констилация

 Високовероятните находки включват 2 или повече сегментални или 1 голям перфузионен дефект дори при наличие на нормална обзорна графия. Диагностичната стойност на този диагностикум при тези данни е 88%.

И в трите случая вероятността за белодробен тромбоемболизъм е голяма

Извън случаите с микро тромбоемболизъм радикалния диагностичен подход е доплера на пулмоналното кръвообращение

Тестовете за диагностика на белодробния тромбоемболизъм могат да се разделят на:

v Неинвазивни образни

v Инвазивни образни

v Инвазивни необразни

Артериални кръвни газове > данни за респираторна алкалоза, но това не е дифинитевен диагностикум. В 86% от пациентите с БТЕ имат нормални стойности на кръвните газове.

Плазмен Ddimer, повишени нива в около 90% от пациентите, при 10% липсва такова увеличение, обаче този диагностикум не може да се ползва самостоятелно.

Електрокардиография – положителни изменения в над 80% от пациентите и като моно проява

Обзорна графия на бял дроб – диагностична стойност в 40%.

VQ скан – повечето пациенти имат обаче средно изразени данни за белодробен тромбоемболизъм. Би трябвало да върви ръка за ръка с Д димера, ако и двата диагностикума са негативни то няма вероятност за БТЕ.

Пулмонална ангиография – дава дефинитивна диагностика. Златен стандарт.

Контрастната пулмонална венография не се понася добре от повечето пациенти

Компютърна томография

ЯМР е подходящ при пациенти с ренална дисфункция и/или алергия към контрастна материя

Диференциална диагноза

 Миокарден инфаркт >> болката е или атипична или типична стенокардна, а не плеврална

 Аневризма на аортата >> тук нещата са описани в терапията на остър коронарен инцидент

 Перикардит >> болката имитира плевралната, но се успокоява когато пациентът в седнало положение се наведе напред, докато при БТЕ това не е така. Може да има плеврално триене на фона на всички сърдечни шумове.

 Пневмония >> ще има белодробна консолидация евентуално, но няма да има поне 2 от признаците на настинката, най-много да има 1 и то най-вероятно само повишена температура

 Пневмоторакс >> би трябвало да се хване още на перкусия, дифинитивна диагностика е рентгена

 Гръдна болка, тук ДД е широка. Основно е как да бъде разграничен БТЕ от обикновената интеркостална невралгия. И при плевралната болка и при интеркосталната невралгия ще има болка при поемане на въздух, но при интеркосталната невралгия болката е кратка (за няколко секунди), докато плевралната болка е по продължителна. Плевралната болка се засилва при кашляне, смях, дакото интеркосталната – не. При плевралната невралгия няма болезненост при натиск в областта на пробождането, докато при интеркосталната невралгия има такова.

 Конгестивна сърдечна недостатъчност

 Перикардна тампонада >> основния ДД фокус е острата перикардна тампонада. Там има триадата на Бек от 1936 година за остра сърдечна компресия: увеличено венозно налягане изразено визуално в югуларните вени, хипотония и намалени сърдечни звуци. По принцип при суспекция за БТЕ трябва да се прави и ехокардиография, така че по не спешните диагностични случаи би трябвало да бъдат хванати оттам.

Не пропускайте следното

При млади пациенти началото на БТЕ може да се прояви и само чрез повишено общо безпокойство, поради което ако има такъв симптом за диагностика трябва да се има и БТЕ като диагностичен елемент.

 При явни кожни изменения моля ползвайте сайта, който сме Ви препоръчали, за да се хванат съответните асоцииации можещи да доведат до диагнозата БТЕ. Най-често се касае за лупус като причината за БТЕ.

Лечение на белодробният тромбоемболизъм

Честотата на белодробния тромбоемболизъм 7% на 10 000 души.

Целите на терапията са: (1) да се стабилизира пациентът; (2) да се предприемат мерки срещу вероятността тромбозата да рецидивира; (3) да се предотврати прогресията на ембола

 При диагностициране на белодробен тромбоемболизъм има нужда от спешно действие > венозна (не субкутанна) емпирична антикоагулация с хепарин (като терапия от първа линия) трябва да започне веднага. При дихателна недостатъчност и/или пулмонална хипертония > съответната терапия.

 Ако пациентът приема препарати повлияващи коагулацията в посока на повишена съсирваемост те се спират.

 Обсъжда се дали пациентът не е подходящ за хирургична интервенция. Ако има дясна вентрикуларна дисфункция >> катетерна тробмектомия или фибринолиза (Herz. 2007 Jan)

 Ако пациентът не е подходящ за операция се продължава с хепарин, при все че той не разтваря тромба, но може да забави прогресията на процеса. Хепарин е лекарство от първа линия за лечение белодробен тромбоемболизъм.

 Хепарин се свързва и увеличава способността на Antithrombin III да инактивира тромбин, фактор Ха и фактор ІХа.

 Целта на антикоагулацията е: поддържане на aPTT 1.5 над индивидуално установеното за пациента в началото на терапията. Хепарин се прилага минимум 4-5 дни (до 10 дни), след което се преминава към пълна антикоагулация с варфарин. Първоначалния хепаринов болус е 80 U/kg, последвани от венозна инфузия със скорост 18 U/kg/h. Дозата се коригира от стойностите на аРТТ. Ефикасността на хепариновата терапия се проявява в първите 24 часа от приложението му. Около 3% от пациентите развиват хепарин индуцирана имунна тромбоцитопения (вероятност от появата й следно 7 дни от началото на лечението), много по малък % развиват късна хепарин индуцирана трмбоцитопения. Ако приложението на хепарин не може да осигури целта на антикоагулацията пациентът е с повишен риск от развитие на тромбози. Противопоказаният за приложението на хепарин са: тромбоцитопения, активна язва на стомаха/дванадесетопръстника, тежко степенна хипертония, тежко степенно чернодробно заболяване, скорошна церебрална хеморагия, тромбоцитопения. Резистентността към хепарин е малка, тя се наблюдава предимно при пациенти с подлежащо възпаление на кръвоносните съдове. Ползват се нискомолекулярни хепарини в този случай.

 Тънкостта е при преминаването от антикоагулация с хепарин към антикоагулация с варфарин. Варфарин не е препарат с мигновено действие, необходими са около 5 дни, за да се разгърне пълното му действие, дори първоначалното му приложение може да предизвика развитие на хиперкоагулабилно състояние, което е основание за едновременното му приложение с хепарин в началото, което е безопасна терапевтична мярка индуцирана тромбоцитопения.

 Първоначалната доза на Warfarin е 2.5–5 mg/дневно, по ниска е при възрастни пациенти, трябва да се отчетат и потенциалните лекарствени взаимодействия. Поддържащата доза е 2-10 мг/дневно. Ефективността на терапията се мониторира чрез INR, таргетните стойности са 2.5 (средно 2-3), стойности под 2 са свързани с повишен риск от тромбози, стойности над 4 са свързани с повишен риск от хеморагии. Резонно е оралната антикоагулация да продължава 6 месеца след първия епизод когато няма рискови фактори за повторна тромбоза (васкулит, атеросклероза, други предразполагащи към тромбофилия причини вкл.ред.неоплазии, сърдечна недостатъчност и много други), ако пациентът е с предразположение към тромбофилия оралната антикоагулация продължава 6-12 месеца. Терапевтичната ефикасност на оралната антикоагулация е над 90%. До края на третия месец се резорбира тромба при 75% от пациентите.

 Каква е ролята на нискомолекулярните хепарини ?

 Еноксапарин и далтепарин имат доказана ефективност еднаква с тази на хепарин, но по добра бионаличност и по продължителен плазмен полу живот респ.анти коагулационен ефект, има разминаване в данните касаещи склонността към развитие на големи хеморагични епизоди в резултат на приложение на хепарин и нискомолекулярни хепарини. Доказано е че приложението на Еноксапарин води до по нисък % от развитие на ретромбози в сравнение с приложението на нефракциониран хепарин (доказателствено събитие от ниво А: Кохан ревю том 4, 2004 година).

Еноксапарин се прилага субкутанно в доза 30 мг два пъти дневно за профилактика и по 1 мг/кг през 12 часа за лечение на белодробен тромбоемболизъм. Това е най-често ползвания нискомолекулярен хепарин. Ефикасността от приложението му се измерва чрез специално създаден метод наречен “Енокс тайм”. Енкосапарин се ползва 5-8 дни.

Fondaparinux sodium (Arixtra) е одобрен за лечение на остър белодробен тромбоемболизъм в болнични условия, като субкутанна инжекция веднъж дневно. При пациенти с телесно тегло до 50 кг.се ползва в доза 5 мг/кг, при пациенти с тегло между 50-100 кг, дозата е 7.5 мг дневно, а при пациенти над 100 кг.10 мг дневно, терапията продължава най-малко 5 дни или докато не се постигне желания антикоагулантен ефект (INR 2-3). Преминаването към орална антикоагулация става по стандартния (както при хепарин) начин.

Далтепарин се прилага субкутанно в доза 2500 – 3000 конвенционални единици веднъж дневно. Далтепарин все още не е одобрен за лечение на белодробен тромбоемболизъм.

В момента текат проучвания за ефективността на Nadroparin и Tinzaparin при лечението на белодробен тромбоемболизъм, същото се отнася и за Hirudin.

Дали да се направи тромболиза ?

Тромболитичната терапия не се препоръчва като стандартна терапевтична мярка при белодробния тромбоемболизъм. Пациенти, които са хемодинамично нестабилни и които са с нисък риск от развитие на хеморагии са подходящи за тромболиза (доказателствено събитие от клас С). Има си прогностични критерии за повишената вероятност от настъпване на смърт вследствие белодробния тромбоемболизъм и при такива пациенти тромболизата може да е животоспасяваща.

Тромболитиците лизират (за разлика от хепарин) тромба и водят до много бързо подобряване на хемодинамиката и белодробната функция. Стрептокиназа се прилага в първоначална доза от 250 000 международни единици в продължение на 30 минути, след което по 100 000 единици/час в продължение на 24 часа. Трябва да се спазват противопоказанията за тромболиза. Алтеплаза подобрява по добре от стрептокиназа/урокиназа белодробната резистентност, но тромболитичната й активност е еднаква с тази на стрептокиназа при това заболяване. Няма разлика и в преживяемостта вследствие приложението на тези медикаменти.

Тромболитичните препарати са посочени подробно в статията за лечението на острия коронарен синдром.

“Прекъсването” на долната празна вена чрез кава филтър (филтър на Greenfield) е показано при пациенти с контра индикации за антикоагулация/фибринолиза, и при пациенти с повишен риск от развитие на дълбоки венозни тромбози или рекурент белодробен емболизъм.

Няма идеален вена кава филтър.

Може да се приложи и частичен вена кава филтър с терапевтичен успех 98.6% (Chest/Jan 2007)

Пулмонарната емболектомия е високо рискова хирургична интервенция и е показана при пациенти с противопоказания към тромболиза, които са в шок и хипотония и чието кръвно налягане не може да се контролира от приложението на обемозаместители. Белодробната тромбектомия премахва пулмонарната хипертония. Няма ясни указания кога да се пристъпи км тази мярка.

Компресионния стокинг се ползва за лечение или профилактика на белодробния тромбоемболизъм. Има много малко доказателства за ефективността на този метод.

Подлежащите причини за тромбоембозима трябва да се идентифицират и да се лекуват своевременно (васкулити, малигненост, хипекоагулабилни и други тромбофилични състояния). По време на бременност понякога има повишени нива на Д-димер, което прави метода диагностично нечувствителен при това състояние. Диагностиката на белодробния тромбоемболизъм по време на бременност е трудна. При суспекция се прави билатерален доплер на двете подбедрици, при положителни резултати се започва терапия, диагнозата се потвърждава чрез компютърна пулмонарна ангиографията За да се елиминира риска от влиянието на йод съдържащите рентгеноконтрастни средства върху щитовидната жлеза на плода, на всички новородени от майки, които са били подложени на тази процедура трябва да бъдат изследвани за нивата на TSH в първата седмица след раждането им. Варфарин не се ползва по време на бременност (опасност от хеморагии на плода). За терапия се ползва подкожен нефракциониран хепарин или нискомолекулярни хепарини на пълна антикоагулация. Варварин може да се полза евентуално след раждането в продължение на 4-6 седмици или повече.

Промяна в начина на живот на пациента: пациентът трябва да води живот с умерена интензивност, трябва да се избягват големите физически натоварвания. Пациентът трябва да е информиран за симптоматиката на болестта си и за това, че при поява на симптоми да се обърне веднага към лекуващият го лекар. При все, че се препоръчват умерени разходки, дългите излети (над 4 часа) в планината при висока надморска височина трябва да се избягат. Тютюнопушенето влошава прогнозата на тези болни. Нужна е и мотивационна терапия.

Трябва да се отбягват обилни изпотявания и други състояния свързани с хемоконцентрация (прием на алкохол и други).

Пациентът претърпял белодробен тромбоемболизъм се нуждае от интензивен пост терапевтичен мониторинг.

Храната трябва да е бедна на хиперкоагулационни елементи (витамин К, калций, витамин С).

Много лекарства имат като странична реакция повишен риск от развитие на тромбози: орални контрацептиви, естрогени, нестероидни противовъзпалителни средства и тяхната употреба трябва да се избягва при пациентите претърпели белодробен тромбоемболизъм.

Дали да се ползва аспирин/клопидогрел след оралната антикоагулация? Няма доказателства за ефикасност, обаче ако се касае за мой близък бих ги ползвал. По важно е да се идентифицират и лекуват евентуалните подлежащи причини.

Смъртността при не диагностициран белодробен тромбоемболизъм е 30%, смъртността в края на първата година на фона на адекватна терапия е не повече от 24%, рискът от рецидив е 17%, рискът от рекурент дълбок венозен тромбоемболизъм е 3% (Chest 2007:131:517-523)

Микронизирания прогестерон не повишава тромботичния риск при жени (Circulation: Journal of the American Heart Association. Feb 2007).

Необходима е идентификация на подлежащата етиология на тромбофилията, за да се предотвратят евентуалните рецидиви.

 Поведение при варфаринова свръхдозировка и липса на витамин К: спира се варфарин за 36 часа и се почва отново в поддържаща доза в размер на 50% от ползваната поддържаща доза преди свръхдозировката (следва модификация на поддръжащата доза + приложение на напитки съдържащи голямо количество витамин К, като зелен чай (възможно най-доброто качество) – 250 мл запарка съдържат над 0.5 мг витамин К, дневна доза 500-750 мл.