Болести на ендокарда

Инфекциозен ендокардит

Определение

 Синдром възникващ от микробна инфекция на ендотелната повърхност на сърцето (предимно локализиран в сърдечните клапи), предизвикан от бактерии, фунги, рикетсии, микоплазми и хламидии.

Кардинални особености

Симптомите са неспецифични и включват треска и изпотяване.

 Признаците включват: новопоявил се сърдечен шум, системни емболи и спленомегалия.

 Наркоманите и пациентите претърпели кардиохирургия са особено податливи на тази инфекция.

 Различават се остъри, подостри и фулминантни форми.

 Най-често засегната е митралната клапа, следвана от аортната, трикуспидалната и най-рядко пулмоналната клапа. Муралния ендокард също може да бъде засегнат и могат да се развият интрамиокардни абцеси. При наркомани се засяга предимно лявата сърдечна половина.

 Острото заболяване има фулминантно развитие и води до деструкция на клапата, образуване на абцеси и метастатична инфекция. Субакутното заболяване се развива в продължение на месеци и се манифестира предимно с метастатични инфекции.

Причинители

 Стрептококи

· Стрептококус вириданс е причина за заболяването в 50-60% от случаите при пациенти и изкуствена сърдечна клапа. Асоциира се със субакутно заболяване.

· Стрептококус бовис е причинител предимни при пациенти с изкуствена сърдечна клапа и гастроинтестинална малигненост или полипи по дебелото черво. Най-често се наблюдава при възрастни пациенти.

· Стрептококус интермедиус може да причини остро и субостро заболяване.

· Стрептококус пневмоние може да причини заболяване при пациенти с нормална аортна клапа. Алкохолизма е рисков фактор.

· Ентерококите се асоциират с предхождащи гастиентистинални манипулации и са причинител предимно при възрастни пациенти.

 Стафилококи

· Стафилококус ауреус е най-честия причинител на остро заболяване. Инфекцията засяга предимно лявата сърдечна половина.

· Коагулаза негативните стафилококи предизвикват инфекция засягаща изкуствените клапи през първата година от поставянето им. Стафилококус епидедермидис е най-честия причинител.

 НАСЕК групата от Gram (-) бацили: H.parainfluence; H.aphrophillus; Actinobacillus actinomycemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella & Kingella.

Редки причинители

· Фунги: Кандида и некандида видове, предимно след поставяне на централен венозен катетер или след кардиохирургия.

· Псевдомонас аеругиноза: предимно при наркомани.

· Листерия моноцитогенес: предимно при пациенти със сърдечни малформации.

· Gram (-) кокобацили: Бартонела се наблюдава предимно при пациенти, които имат котки; Легионела и Найсерия се наблюдават предимно при пациенти с изкуствени сърдечни клапи.

· Атипични микобактерии

· Полимикробни причинители: псевдомонас и ентерококи са най-честата комбинация.

· Коксиела бурнети (Q треска): трансмитира се чрез котки и плъхове. Пациенти с абнормални сърдечни клапи са особено чувствителни, пролонгираната инфекция води до развитието на субостър ендокардит.

· Хламидия: инфекцията с този причинител да се подозира при хемокултура негативни пациенти.

Предразполагащи фактори

Сърдечни състояния

· Изкуствени сърдечни клапи

· Предишен епизод от инфекциозен ендокардит

· Ревматично сърдечно заболяване

· Клапни аномалии: вкл.хипертрофична субвалвуларна аортна стеноза; пролапс на митрална клапа с регургитация; конгенитални клапни аномалии

· Ендокардни аномилии причинени от кръвен ток през конгенитални аномалии: вентрикуларен септален дефект, тетралогия на Фалот,коарктация на аортата, персистиращ дуктус артериозус

· Интракардиален пейсмейкър

· Хипертрофична кардиомиопатия

· Дегенеративни валвуларни заболявания при възрастни пациенти

· Приложение на апетитосупресивни препарати

Захарен диабет

Хронично ренално заболяване

Скорошна пролонгирана и краткотрайна бактеремия

Имуносупресия

· Наркомании

· Малигнитет

· ХИВ

· Органна трансплантация

Вредни навици

· Алколизъм

Епидемиология

1-4 нови случая на 10 000 човека годишно.

По висока е честотата при хемодиализните пациенти.

Жени на възраст предимно под 35 години.

При мъже най-често се наблюдава във възрастта между 45-65 години.

Мъжете се засягат два пъти по често от жените.

Клинично представяне

ПРИЗНАЦИ НА ИНФЕКЦИЯ: треска, нощтни изпотявания, обща слабост, загуба на тегло, анемия, спленомегалия.

СЪРДЕЧНО ЗАСЯГАНЕ: новопоявил се сърдечен шум или влошаване характеристиките на съществуващия такъв, признаци на тежкостепенна клапна регургитация, левовентрикуларна слабост, пролонгиран P-R интервал ако има абцес в основата на аортния корен.

ИМУНОЛОГИЧНИ ФЕНОМЕНИ: микро-,макроскопска хематурия, гломерулонефрит, генерализиран васкулит, артралгия; петехии в основата на нокътното ложе, възли на Ослер, лезии на Janeway (болезнени палмарни еритематозни макули); ретинални хеморагии, петна на Рот в ретината. Имунологичните феномени не се развиват при остро заболяване, не се наблюдават също така при десностранно сърдечно засягане.

СИСТЕМНИ ЕМБОЛИ: церебрални, ретинални, бъбречни, спленални, пулмонални (при десностранен ендокардит), чернодробни; могат да се развият абцеси или микотични аневризми.

Диагностично решение

В крактиката се ползват критериите на Дюк. Диагнозата е позитивна ако са изпълнени 2 главни критерия, 1 главен и три минорни критерия или 5 минорни критерия.

ГЛАВНИ КРИТЕРИИ:

· Позитивна кръвна култура – необходимо е да са позитивни 2 последователни кръвни култури

· Доказателства за ендокардно засягане установено чрез ехокардиография

МИНОРНИ КРИТЕРИИ:

· Наличие на предразполагащи фактори за развитие на инфекциозен ендокардит

· Телесна температура над 38 градуса

· Васкуларни феномени: емболи в големи артерии; септичен пулмонален инфаркт; микотични аневризми; интракраниални хеморагии; конюнктивални хеморагии

· Имунологични феномени

· Позитивна кръвна култура: подразбира се една позитивна кръвна култура

· Ехокардиографски находки асоцииращи се с инфекциозен ендокардит, но не попадащи в графата за главен критерии

Лабораторни изследвания

Кръвни култури: те са ключов диагностикум. Вземат се 3 последователни кръвни култури (6 бутилки). Трябва да се има предвид, че Коксиела, Бартонела, Легионела и Хламидия не растат в стандартните кръвни култури.

Други лабораторни тестове: те са полезни за доказване на сепсиса и мониториране ефекта на терапията

· Периферна кръвна картина: нормохромна нормоцитна анемия и полиморфонуклеарна левкоцитоза са честа находка. Могат да се наблюдават също така тромбоцитопения и тромбоцитоза.

· Урея и електролити: реналната дисфункция е компликация на сепсиса. Електролитните нарушения трябва да бъдат идентифицирани и лекувани, защото иначе пациентът е предразположен към развитие на аритмии.

· Чернодробни функционални тестове: наблюдава се увеличена алкална фосфатаза.

· Инфламаторни маркери: С-реактивния протеин и СУЕ са неспецифични маркери, които се позитивират при всяка инфекция.

· Имуноглобулини и комплимент: серумните имуноглобулини са увеличени, но тоталния комплимент и С3 са намалени поради развитие на имунни комплекси (в 70% от случаите).

· Урина: протеинурия и микроскопса хематурия са почти винаги налични.

· Полимеразна реакция: ползва се за установяване на специфична ДНК в кръв, урина или хирургично извършена биопсия.

Електрокардиограма: може да покаже наличие на коронарен синдром (поради емболизация на коронариите) или проводни дефекти.

Обзорна графия на бял дроб и сърце:може да покаже данни характерни за сърдечна неедостатъчност, мултиплени пулмонални емболи или абсцеси. Комбинацията от сепсис и пулмонални инфилтрати трябва да ни насочи към възможността за наличен десностранен ендокардит.

Ехокардиография

· Трансторакалната ехокардиография е бърз неинвазивен, но оператор зависим метод (сензитивност 65-70%) за визуализиране на вегетациите. Тя също така е полезна за установяване на валвуларни дисфункции и други локални компликации като абцес на аортния корен.

· Трансезофагиалната ехокардиография е по чувствителен метод за установяване на абцесни формации и се препоръчва да бъде извършвана при всички пациенти с изкуствени сърдечни клапи, при които се подозира наличие на ендокардит.

Диференциална диагноза

Остра ревматична треска

Тя е забавено последствие от инфекция на горния отдел на респираторния тракт с група А стрептококи. Пациентите с ревматична треска също могат да се представят с треска и новопоявил се сърдичен шум. Най-често обачи пациентите са на вързраст 5-15 години, при възрастните пациенти има положителна анамнеза за предишни епизоди от ревматична треска. Острите епизоди се наблюдават 2-3 седмици след фарингит. Мигриращ полиартрит се наблюдава в повечето случаи.

Атриална миксома

Представлява бенигнена желатинозна формация с произход интератриалния септум на сърцето в областта на фоса овалис.

Най-честите манифестации са: гръдна болка, синкоп, диспнея и едема.

Аускултацията може да установи шум характерен за митрална инзуфициенция.

Системен лупус еритематодес

Хронично мултисистемно заболяване от автоимунен произход протичащо с характерно кожно и ставно засягане, при все че всички системи могат да бъдат засегнати. Сърдечното заангажиране може да наподоби на ендокардит, миокардит или перикардит, още повече наличието на опортюностични инфекции поради имуносупресията е често срещано явление.

Остър глумерулонефрит

Може да се развие като имунологичен отговор спрямо различни инфекции, най-често стрептококови. Острия гломерулонефрит може да бъде компликация на инфекциозния ендокардит. Острите симптоми се развиват 10-14 дни след инфекцията. Наблюдават се хипертония, хематурия и олигурия, както и:фациален оток, главоболие и болка в поясната област.

Небактериален тромботичен ендокардит

Наблюдава се при пациенти с хиперкоагулоабилитет предимно малигнитет, както и при тежко болни пациенти напр.такива с ХИВ. Емболични инциденти могат да се наблюдават и при тези със стерилни вегетации.

Периакрдит

Перикардита е инфмалаторно или инфекциозно възпаление на перикардния сак, което може да бъда остро или хронично. Гръдната болка е проминиращ симптом, най-често локализирана в ретростерналния регион. Диспнеята и шума на перикардно триене са най-честите манифестации.

Ренален карцином

Реналния карцином е тумор, който се разпространява чрез васкуларната система и чрез директна инвазия в други органни структури и лимфни възли. Класическата триада е: хематурия, абдоминална маса и болка в гърба. Треска, анемия и отслабване на тегло също могат да са налични.

Лечение на инфекциозният ендокардит

 Терапевтични цели

 Ерадикация на инфекциозния агент.

 Предотвратяване на компликациите.

 Пролонгиран мониторинг.

 Образование на пациента относно профилактиката.

 Спешни действия

 Засягането на ЦНС налага извършване на компютърна томография на главата, а неочакваното развитие на сърдечна недостатъчност налага лечение на реанимационно отделение.

 Терепавтични възможности

* Емперичната терапия започва с венозното приложение на Penicillin G (като първи избор – 12 до 16 милиона единици венозно, приложени в 6 равнозови приема или продължителна 24 часова инфузия, продължителност на терапията 4 седмици) или Ампицилин + Нафцилин + Гентамицин, а като втори избор Ванкомицин + Гентамицин (1 мг/кг през 8 часа, продължителност на приложението за гентамицин 3-5 дни при пациенти с незасегнати клапи и 2 седмици при пациенти с изкуствени клапи)

* При пациенти с интактни клапи и високочувствителни към пеницилин Str.viridans или Str.bovis: първия избор е пеницилин; втория избор е Цефтрианксон; третия избор е пеницилин Г + Гентамицин; четвъртия избор е Ванкомицин

* При пациенти с интактни клапи и относително пеницилин резистентни щамове от Str.viridans или Str.bovis: терапия на първи избор е пеницилин Г + Гентамицин, а терапия на втори избор е Ванкомицин

* При пациенти с ентерококова инфекция: терапия на първи избор е пеницилин Г + Гентамицин, а терапия на втори избор е Ампицилин + Гентамицин, а терапия на трети избор е Ванкомицин + Гентамицин

* Ванкомицин резистентните ентерококи (ВРЕ) са трудни за лечение и терапията на тази инфекция трябва да се провежда едновременно с инфекционист. Карбопенем е ефективен срещу тези нокси и метицилин резистентния Стафилококус Ауреус (МРСА). Ползват се също така Lizenolid (оксазолидонов антибиотик) или Quinopristin-Dalfopristin

* При пациенти с Gram (-) бацили и НАСЕК инфекции: първи избор е Цефтрианксон, а втори избор е Ампицилин + Гентамицин

* При пациенти, които са аларгечни към антибиотици резистентни на бета лактамазата и са с интектни клапи терапия на първи избор са цефалоспорини първа генерация с или без Гентамицин, а терапия на втори избор е Ванкомицин

* При метицилин чувствителни стрептококи, при пациенти които не са аларгични към бета лактамни антибиотици и са интектни клапи терапия на първи избор е Нафцилин или Оксацилин с или без Гентамицин; втория избор е цефалексин първа генерация с или без гентамицин.

* При пациенти с интактни клапи инфектирани с метицилин – резистентни стафилококи първия избор е Ванкомицин с или без Гентамицин; втория избор е Далфопристин или Лизенолид

* При пациенти инфектирани от метицилин резистентни стафилококи и засегнати или сменени хирургично клапи терапия на първи избор е Ванкимицин + Рифампицин + Гентамицин

* При пациенти инфектирани с метицилин чувствителни стафилококи инфектирали променени или изкуствени клапи първия терапевтичен избор е Нафцилин или Оксацилин + Рифампицин + Гентамицин.

Хирургична терапия

* Сърдечна хирургия

o При клапна дисфункция предизвикваща сърдечна недостатъчност

o При нестабилна изкуствена клапа предизвикваща сърдечна недостатъчност

o При наличие на патоген за когото не съществува антибиотична терапия

* Неврохирургия

o При увеличено интракраниално налягане най-често поради метастатична инфекциозна емболия

o При метастатична инфекция на гръбначния мозък предизвикваща гробначно мозъчна компресия

o При интрацеребрални абцеси

* Екстракардиална хирургия

o При спленален абсцес

o При микотична аневризма на аортата

Лечение на животозастрашаващите компликации

1. Конгестивна сърдечна недостатъчност (КСН): това е най-честата животозастрашаваща компликация на инфекциозния ендокардит. КСН е била налична при 90% от пациентите починали от това заболяване. Най-честата причина за КСН е валвуларната инзуфициенция. Терапията включва триадата: диуретици, редукция на преднатоварването и антибиотици. Лекарствената терапия обаче приложена самостоятелно редуцира смъртността само с 50%, поради което се препоръчва ранна хирургична интервенция при тези пациенти. При пациенти с инфекциозен ендокардит, които се оплакват и от главоболие трябва да се направи КТ на главен мозък или ЯМР, за да се изключа мозъчан абцес или микотична аневризма на мозъчна артерия.

2. Емболизация на големи вени:тя се наблюдава най-често при стафилококови, микотични и хемофилус инфекции. Рутинната употреба на антикоагуланти с цел минимизиране риска от емболизация не се препоръчва, защото е с недоказана ефективност.

Клинични перли

Наличието на инфекциозен ендокардит трябва да се има предвид при наркомани с треска.

Всяка висока температура придружена от новопоявил се сърдечен шум е високосуспектна за наличие на подлежащ инфекциозен ендокардит и е основание за извършване на ехокардиография. Трябва да се има предвид, че при около 15% от пациентите с инфекциозен ендокардит няма сърдечен шум, ето защо при треска с неизвестна причина трябва да се има предвид и това заболяване.

Кръвта за антибиограма трябва да се вземе преди започване на антибиотичната терапия.

 Ползвайте консултация (от кардиолог) при всички фебрилни пациенти с конгестична сърдечна недостатъчност.

 Дайте антибиотична профилактика при всички пациенти с повишен риск от развитие на инфекциозен ендокардит при които се налага извършването на орални, гастроинтестинални и генитоуринарни процедури.