Перикардни заболявания

Остър перикардит

Остър перикардит

  • Гръдна болка ирадиираща към врата и/или рамото, особено към лявото.
  • Патогномоничния белег е шум на перикардно триене.
  • Характерни ЕКГ изменения

Хроничен перикардит

  • Хронично възпаление на перикардиума, което най-често е асимптоматично докато не се появи перикарден излив.

Етиология

  • Вируси: коксаки вируси и еховируси.
  • Имунологични причини: различни автоимунни заболявания като: ревматоиден артрит (17%), системен лупус еритематодес (50%), анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, панартериитис нодоза.
  • Рано след миокарден инфаркт: до 20% от пациентите с трансмурален инфаркт развиват перикардит 2-4 дни след инфаркта. Това е самолимитиращ се процес без клинична сигнификантност.
  • Късно след миокарден инфаркт (синдром на Дреслер): тежка пролонгирана форма на ранно инфарктен перикардит
  • Уремия: до 20% от пациентите развиват признаци на перикардит особено в първите 3 месеца след диализата, като 25% от тях развиват сърдечна тампонада.
  • Сърдечни метастази: от рак на гърдата, простата, белия дроб и други.
  • Посттравматично: вкл.след сърдечна хирургия
  • Пост радиационно
  • Хронично задържане на вода и натрий: сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза
  • Туберкулоза: около 1-2% от ТБЦ болните развиват перикардит
  • ХИВ
  • Идиопатично – на вирусния и идиопатичният перикардит се падат 80-90% от всички случаи
  • Редки причини: (1) лекарства – прокаинамид, изониазид, антикоагуланти; (2) фунгиален перикардит; (3) микседема; (4) първични тумори на перикарда

Статистика

 1 на 1000 хоспитализирани пациенти развива перикардит

 Заболяването се развива по често при възрастните и при мъжете

Симптоми

 Остър перикардит

  • Системни признаци на вирусна инфекция
  • Системни признаци на съединително тъканно заболяване
  • Обща гръдна болка ирадиираща към рамото или към врата (трапезоидните мускули), която се усилва при вдишване

 Хроничен перикардит

  • Патогномониката е неочакваната диспнея, другите признаци зависят от степента на редукция на сърдечното изтласкване.
  • Ортопнея
  • Обща слабост
  • Редукция на физическия капацитет
  • Подуване на глезените

Пурулентен перикардит

  • Болния е в тежко общо състояние
  • Висока температура и обилни изпотявания

Сърдечна тампонада

  • Екстремна отпадналост
  • Изпотявания
  • Скъсяване на дъха

Признаци

  • Остър перикардит: патогномониката е шум на перикардно триене, най добре чут при издишване
  • Хроничен перикардит
  • Признаци на пулмонална венозна конгестия (диспнея и плеврални изливи)
  • Признаци имитиращи десностранна сърдечна недостатъчност (увеличено югюларно венозно налягане, хепатомегалия и периферни отоци)
  • Тахикардия
  • Кусмаулов признак (отчетливо подуване на шийните вени при вдишване)
  • Признак на Фрайдрех (остър диастолен колапс на югюларното венозно налягане), липсващ върхов сърдечен удар и меки сърдечни тонове (поради перикардния излив)
  • Пулсус парадоксус
  • Атриални фибрилации

Сърдечна тампонада

  • Хипотония
  • Пулсус парадоксус
  • Тахикардия
  • Увеличено югюларно венозно налягане
  • Признаци на десностранна сърдечна недостатъчност

Диагнозата на перикардита (констриктивен или ефузивен) е трудна. Ехокардиографията е метод на избор.

Пурулентния перикардит, ако не се диагностицира е фатално за болния.

Сърдечната тампонада е компликация на всички форми на перикардит, диагностична е триадата от: хипотония, повишено югуларно венозно налягане и пулсус парадоксус.

Изследвания

ПКК – неспецифичен скринингов тест, който е полезен за мониторинга острия перикардит или за активността на подлежащото заболяване.

Биохимия: креатинин и урея (за мониториране на реналната функция); креатин киназа МВ фракция и сърдечни тропонини – за изключване на ОМИ, трансаминази за изключване на чернодробно заболяване.

ЕКГ е анормална в 90% от случаите на остър перикардит, измененията протичат в 4 фази: (1) дифузна елевация на ST във всички отвеждания с изключение на aVR & V1 където има реципрочна депресия; (2) ST измененията се реверзират до нормалното, а Т вълните стават плоски; (3) дълбока симетрична инверсия на Т вълните; (4) нормална ЕКГ. Други изменения: (1) депресия на PR интервала във всички отвеждания с изкл на aVR & V1 – ако е наличен този признак е типичен за перикардит; (2) аритмиите са признак на подлежащо сърдечно заболяване; (3) електрически алтеранс – вариации във височината на QRS комплекса – е типична находка при перикарден излив.

Обзорна графия на бял дроб: при хроничния перикардит може да има голяма глобуларна сянка с остри очертания. Може да наведе към подлежащата патология (ТБЦ калцификати, неоплазма).

Вирусна серология: показана е в ранните стадии на острия перикардит, когато ДД не ясна.

Антинуклеарни антитела и ревматоиден фактор: показани са при пациенти с подлежаща колагеноза.

Ехокардиография: “златен стандарт” в диагностиката на перикардните изливи и в ДД на хроничния перикардит.

Компютърната томография и ЯМР са алтернатива на ехо кардиографията и подсказват структурните аномалии на перикарда (метастази, констриктивен перикардит)

Галиум 67 и индиум 111 левкоцитен нуклеарен скан са полезни за потвърждаването на пурулентен ендокардит предоперативно.

Перикардиоцентезата е полезна в изясняването на подлежащата етиология особено ТБЦ и пурулентен ендокардит. Може да се комбинира с перикардна биопсия.

Сърдечната катетеризация, при все инвазивен метод дава обективно потвърждение на сърдечната тампонада и степента на нейната хемодинамична сигнификантност.

Перикардиоскопията е нова техника, която позволява визуализирането на макро увредите на перикарда.

Диференциална диагноза

Остър МИ: болката ирадиира към челюстта и/или към ръката; често системни признаци (скъсяване на дъха, гадене и повръщане; типични ЕКГ изменения

Дисекация на гръдната аорта (при острата си форма това е катастрофално за организма събитие придружено от кардиоваскуларен колапс): понякога може да има изтичане на кръв ретроградно и развитие на хемоперикардит; данни за двустранна исхемия на двата горни крайника, болката пронизва гърдите и ирадиира към гръбначния стълб или едновременно към двете рамена и/или челюстта; няма ЕКГ данни за ОМИ; обзорната графия на гръден кош е диагностична в 90% от случаите.

Плеврит (щателната анамнеза за изключване на белодробно заболяване е задължителна): няма перикардно триене, има продуктивна или непродуктивна кашлица; скъсяване на дъха, тахипнея и физикални признаци на белодробно заболяване при аускултация.

Мускулно скелетна гръдна болка: болката се усилва при директен натиск върху болезнения участък.

Сърдечна недостатъчност (в зависимост от патофизиологията: констриктивно, констриктивно ефузивен или ефузивен перикардита може да имитира както ляво така и дясна сърдечна недостатъчност): налага се щателно изследване на болния в трудните случаи ултимативен ДД диагностикум е ехо кардиографията

   Терапевтични цели

  • Установяване на подлежащата перикардитна етиология и терапевтичното й овладяване
  • Да се осигури симптомитачно облекчение на болката и температурата
  • Бърза идентификация и адекватно лекуване на евентуално налична сърдечна тампонада

Нужда от спешно действие

Наличната сърдечна тампонада трябва да бъде лекувана адекватно и по спешност. Перикардиоцентезата (под ехографски контрол извършена от специалист по интензивна кардиология или отворена хирургична извършена от кардиохирург) е метод на първи избор за лекуване на сърдечната тампонада.

Терапевтични възможности

Острият вирусен, идиопатичен или постинфактен перикардит са самолимитиращи се заболявания; при липса на противопоказания аспирин (650 мг през 4 часа) или нестероидни противовъзпалителни препарати (НСПС) са достатъчни за контролиране на болката и температурата.Неспецифичните НСПС инхибират както СОХ І така и СОХ ІІ изоформите. Най-често се ползват Ибупрофен в доза 200-600 мг 3 пъти дневно (максималната дневна доза е 3200 мг); Индометацин в първоначална доза от 4 пъти по 50 мг, след 2-3 дни дозата се редуцира на 2-3 пъти по 25-50 мг (максималната дневна доза е 200 мг, ефикасността и безопасността на Индометацин не е установена при пациенти под 14 годишна възраст). Употребата на НСПС трябва да става с особено внимание при пациенти с епилепсия, болест на Паркинсон, чернодробна и бъбречна недостатъчност, а също така и при възрастни поради възможност за настъпване на сериозни странични реакции. НСПС не трябва да се ползват в последният триместър на бременността.

Ако аспиринът и НСПС са недостатъчни за контролиране на болката и температурата тогава се дабавят кортикостероиди в терапевтичният план. Терапията започва в доза 60 мг преднизолонов еквивалент дневно разпределени в 2-3 равнодозови прима за период от 2-3 дни, последвани от постепенно намаляне на дневната доза. Трябва да се има предвид, че симптомите на перикардита се манифестират отново при повечето пациенти когато дневната дозировка спадне до 15 мг/преднизолонов еквивалент за 24 часа, което налага приложението на приложението на кортикостеридите в доза 2-5 мг/дневно да се продължи няколко месеца. В много редки случаи приложението на кортикостероидити може да продължи до 12 месеца. Кортикостериидите трябва да се ползват с особено внимание при пациенти с положителна анамнеза за туберкулоза, конгестивна сърдечна недостатъчност, психози, епилепсия, ренални заболявания, хипертония, улцерозен колит, пептична язва, езофагит или миастения гравис.

Има натрупващи се данни, че приема на колхицин може да се ползва за предотвратяване на рекурент перикардитите. Може да се ползва е за лечение на острата перикардитна атака и там терапията започва с орален прием на 1 мг, последван от прием на 0.5 мг през 2-3 часа до обща дневна доза от 10 мг. За овладяване на рекурент перикардит дозата е 1 мг денвно в продължение на 12 месеца. Колхицин трябва да се ползва с особено внимание при деца и възрастни пациенти, а също така и наличие на алкохолизъм, гастроинтестинално заболяване, костно мозъчна супресия и дентално заболяване. От гастроинтестиналните ефекти на препаратът най-често се наблюдава диария, която изчезва с редуциране на дозировката. По време на терапията с Колхицин на всеки 3 месеца се проверяват: еритроцитите, левкоцитите, тромбоцитите и ретикулоцитите в периферната кръв. Едновременният прием на Колхицин и НСПС е нежелателен, поради потенцииране общата токсичност на комбинацията.

Уремичният перикардит се лекува чрез интензивни хемодиализи, които намалят и размера на перикардният излив.

Перикардният излив при тежкостепенен хипотироидизъм не винаги означава наличие на подлежащ перикардит, особено ако има и наличен белодробен застой. С адекватноло лечение на хипотироидизма и сърдечната недостатъчност перикардният излив (освен ако не е малигнен) се саморезорбира.

Перикардита при положителна анамнеза за налична подлежаща малигненост изисква установяване на причината за появата му: (1) лекарствената имуносупресия; (2) директно заангажиране на перикарда поради метастатично заболяване; (3) диференциация поради налична обструкция на горната празна вена преди започване на подходящата адекватна терапия.

Независимо от напредъка на антитуберкулозната терапия смъртността при ТБЦ перикардита е около 50%, пациентите трябва да бъдат хоспитализирани за терапия. В допълнение към нормалния лекарствен режим срещу туберкулозата може да се наложи поставен хирургичен дренаж. Всеки перикардит при имунокопрометирани пациенти трябва да бъде подозиран за туберкулозен независимо от това, че туберкулиновия тест може да е отрицателен.

Пурулентният перикардит се лекува чрез перикардиоцентеза с или без поставяне на катетер за лаваж.

Отворена перикадиотомия с перикардектомия се запазена като последна терапевтична мярка за овладяване на рефрактерни случаи на рекурент перикардит с перикардни изливи, които водят до хемодинамичен колапс или тежкопротичащи случаи на констриктивен перикардит.

Допълнителна терапия

Приема на антикоагуланти е относително противопоказан при остър и хроничен перикардт поради възможността за развитие на хемоперикард. Изклюнение от това прави постинфарктният перикардит, където антикоагулацията е желателна, като част от общият терапевтичен план при ОМИ.

Специални групи пациенти

При бременни пациентки асимптоматичният плеврален излив не отразява наличие на подлежащ перикардит.

Парикардита при деца често е бактериален, има повишена смъртност в тази възрастова група и по често изисква поставянето на хирургичен дренаж за евакуиране на гнойта.

При пациенти с положителна анамнеза за малигнитет и ехогрфски доказан перикарден излив не винаги се касае за малигнен перикардит. В 50% от случаите се касае за друга причина за развитието на перикардита. В останалите случаи се касае за рак на гърдата, белия дроб, левкемия или лимфом. Ако има тампонада >> перикардиоцентеза. Субксифоидната перикардиостома е често предпочитана процедура. Химио или радиотерапията могат да са от полза в зависмост от вида на първичната неоплазма. Някои клиницисти ползват интраперикардна инстилация на антинеопластици. Малко пациенти преживяват 12 месеца след появата на остър перикардит.

Лекарствения перикардт често отзвучава спорадично след преустановяване приема на съотватното лекарство: миноксидил, метилсерегид и прокаинамид са най-честите идентифицирани етиологични фактори при лекарствено индуцирания перикардит.

Перикардни компликации на инвазивни сърдечни процедури: сърдечна тампонада може да се получи като усложнение на коронарография например. Терапията най-често е перикардиоцентеза.

Острия перикардит в 80% от случаите е бенигнено самолимитиращо се заболяване идиопатично развиващ се или поствирален.

Клинични перли

ü Причините за ST елевацията на ЕКГ записа се дължат на: (1) остър миокардени инфаркт; (2) перикардит; (3) ангина на Принцметал; (4) левокамерна вентрикуларна аневризма; (5) ляв бедрен блок; (6) левокамерна хипертрофия с реполаризационни изменения и (6) тежкостепенна хиперкалемия

ü  Признака на Кусмаул е парадоксално увеличение на югуларното венозно налягане наблюдавано при вдишване. Нормално то спада по време на вдишването, поради спадане на интраторакалното налягане. Признака на Кусмаул се наблюдава когато дясната сърдечна половина не може да усвои увеличения кръвен поток, което се наблюдава при: (1) констриктивен перикардит; (2) рестриктивна кардиомиопатия; (3) тежкостепенна сърдечна недостатъчност; (4) сърдечна тампонада; (5) кор пулмонале; (6) трикуспидална стеноза и (7) деснокамерен миокарден инфаркт

ü Тропинин І се увеличава при следните случаи: (1) остър миокарден инфаркт; (2) тежкостепенна аортна стеноза; (3) миокардиоперикардит; (4) масивен белодробен емболизъм и (5) аортна дисекация

ü Най-честото сърдечно усложнение на системният лупус еритематодес е миокардиоперикардита, преждевременната атеросклироза и ендокардита на Либман – Сакс

ü Острият перикардит е синдром на перикардно възпаление характеризиращо се с остра гръдна болка, патогномоничен шум на перикардно триене и специфични ЕКГ промени

ü Изглаждането на Т вълните е късна ЕКГ находка и е сигустивна за хроничен перикардит, същото се отнася и за интевритарането на Т вълните, което се наблюдава в късния ход на заболяването

ü Ехокардиографските находки при перикарит включват: (1) изтъняване или калцифициране на перикарда; (2) диастолни промени в интравентрикуларния септум; (3) липса на респираторен колапс на горна празна вена

ü Острият перикардит е едно от противопоказанията за извършване на стрес ЕКГ теста

ü Индометацин редуцира коронарният кръвен ток и не трябва да се ползва за лечение на остър перикардит

ü Кортикостероиди не е уместно да се ползват при вирусен перикардит, защото засилват вирусната репликация. Тяхната употреба е удачна при перикардит с уремична, идиопатична или друга етиология

ü Като постперикарден синдром се описва развитие на перикардит след перикардно нараняване (най-често след перикардиотомия или ОМИ). Клиниката е подобна на тази при перикардита, но не се повлиява от кортикостероиди или НСПС. Тук може и да няма перикарден излив, а да се визуализират само белодробни инфилтрати. Когато се развие след ОМИ постперикардния синдром се нарича синдром на Дреслер

ü Компликациите на острият перикардит включват: (1) сърдечна тампонада; (2) констриктивен перикардит; (3) ефузивно констриктивен перикардит

ü При сърдечната тампонада перикардното пространство е отворено и може да трансмитира вариациите на белодробното налягане към сърцето, при констриктивния перикардит перикардното пространство е облитерирало и перикарда не може да трансмитира белодробното налягане към сърцето

Констриктивен перикардит

 Констритивния перикардит се развива поради перикардни микроувреди, чиято прогресивна еволюция продължава с години. В редки случаи еволюцията на констриктивния перикардит продължава месеци. Цикатризацията на перикарда затрудвяна лявовентрикуларната функция и главно дясно вентрикуларното пълнене, което води до развитие предимно на десностранна сърдечна недостатъчност с или без развитие на ляво вентрикуларна такава.

Етиология

 Която и да е от причините довели до поява на остър перикардит.

 Други по редки причини: идиопатично, радиационна терапия, след кардиохирургия, инфекции, уремия, автоимунни заболявания или неоплазия.

Епидемиология

 Туберкулозната инфекция в миналото бе най-честата причина за развитие на констриктивен перикардит, но сега на нея се падат под 15% от всички случаи. При повечето случаи не може да се установи етиологична причина.

Патофизиология

 Тежкостепенно фиброзиралият перикардиум предизвиква елевация и изравняване на диастолното налягане в 4-те сърдечни отдела. Ранното диастолно пълнене на вентрикулите е относително незасегнато, но се засягат другите фази на диастолното пълнене.

Клинично представяне

 Признаци на лявостранна сърдечна недостатъчност: диспнея, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея.

 Признаци на десностранна сърдечна недостатъчност (тук става въпрос за чиста десностранна сърдечна недостатъчност, констриктивния перикардит винаги трябва да се има предвид в диференциалната диагноза на изолираната дисностранна сърдечна недостатъчност): повишено югуларно венозно налягане плюс евентуално признак на Кусмаул; едема (обща или локална по долните краници с или без асцит); хепатална конгестия с или без жълтеница – тя се различава от цирозата по това че при циротиците няма увеличено югуларно венозно налягане).

 ЕКГ почти винаги е анормална: нисък камерен волтаж и неспецифични аномалии в Т вълната (инверсия или изглаждане). Предсърдно мъжедене се наблюдава в 50% от случаите.

 При обзорната графия на бял дроб и сърце се вижда нормален или увеличен сърдечен силует. Калцификации по перикарда се наблюдават в 50%, а перикарден излив в 60% от случаите.

Диагностика на констриктивния перикардит

Констриктивният перикардит се диагностицира клинично чрез манифестацията на сърдечната недостатъчност плюс следните кардиоехографски находки:

ü Нормална фракция на изтласкване

ü Нормален размер на лява и дясна камера

ü Рестриктивно ляво вентрикуларно пълнене

ü Средно изразено би атриално уголемяване

Главния диференциално диагностичен фокус при рестриктивният перикардит е рестриктивната кардиомиопатия, при която обаче лявата и дясна камера са са намалени размери и със тежкостепенна диастолна дисфункция. Както се вижда тази диференциална диагноза се извършва ехокардиографски, като следните особености ще са Ви от полза:

ü Еднакви ехокардиографски особености

o Налична пулмонална хипертония

o Дилатирана долна празна вена

o Биатриална дилатация с нормален размер на лява и дясна камера

ü Ехокардиографски разлики между констриктивен перикардит и рестриктивна кардиомиопатия

o При рестриктивната кардиомиопатия няма респираторна промяна в митралния и пулмонален кръвен ток, докато при рестриктивния перикардит има поне 25%-нтно инспираторна намаление на тези потоци

o При констриктивния перикардит има промени в размера на лямата и дясна камера при вдишване: по голяма дясна камера и намален размер на лявата

o Средно изразената митрална и трикуспидална регургитация се набюдават по често при рестриктивната кардиомиопатия

o При констриктивния перикардит се наблюдава перикардно изтъняване и изсветляване

При рестриктивния перикардит нивата на натриуретичният пептид са винаги под 200 pg/mL, докато при рестриктивната кардиомиаопатия нивата винаги са над 200 pg/mL.

Лечение на констриктивния перикардит

Констриктивния перикардит когато се развива като компликация на острия най-често се разорбира спонтанно. Понякога обаче се налага хирургична обработка на перикардиума, операцията е сложна и е съпроводена с риск от перфорация на миокардна стена. При повечето случаи на констриктивен перикардит миокардната функция обаче е нормална. Главната терапия при констриктивния перикардит е диуретичната, диурезата трябва да е агресивна (особено при появи на десностранна сърдечна недостатъчност) с използване на бримкови диуретици, тиазити и алдостеронови антагонисти. Хирургична перикардектомия се прилага обикновено когато диуретичната терапия се окаже недостатъчна.

  Дифинитивната терапия на констриктивния перикардит е перикардиотомията, при която има смъртност 10%, като пациентите с функционален клас сърдечна недостатъчност ІІІ и ІV, както и тези с асцит имат по лоша прогноза. След процедурата клинично подобрение настъпва при 70-80% от пациентите, а ехокардиографска такова при 60% от пациентите. Причините за липса на терапвтичен отговор след перикардиотомията са:

ü Атрофия на миокарда на лявата камера

ü Не добре извършена перикардиотомия

Перикарден излив хроничен

Туберкулозата е най-честата причина за хроничен перикарден излив. Често се развиват перикардни калцификати, които могат да бъдат установени и рентгенологично. Симптомите са подобни на тези при хроничното системно заболяване и включват: отслабване на тегло, бляскав поглед, кисела миризма на пот, обща умора и диспнея при усилие. Обзорната графия на бял дроб и сърце показват данни и за белодробна туберкулоза, анализ на гастрално съдържимо и туберкулинов тест трябва да бъдат извършени. В специализирани центрове може да се извърши и перикардна биопсия и аспирация с последваща посявка.

 Хипотироидизма/микседема е другата голяма причина за развитието на хроничен перикарден излив. Измерването на тироидните хормони е основен диагностикум. Инфузията и съществуващата кардиомиопатия отговарят много добре на лечението с тироидни хормони. При липса на хемодинамичен колапс не се налага перикардиоцентеза.

 Уремичния перикардит се наблюдава също така сравнително често и се повлиява добре от адекватни интензивни диализи.

Лечение

 Първо трябва да се идентифицира причината за перикардния излив, като трябва да се има предвид, че в 20-50% изливите са идиопатични.

 Перикардиоцентезата е показана в случаите на малигнитет, пурелентен излив, туберкулоза или хеморагия. При тях се налага поставяне на дренаж, защото този вид изливи имат склонност към бързо обемно нарастване.

 При хронични и/или асимптоматични перикардни изливи, при които не може да се установи причина се извършва внимателен мониторинг на излива чрез ехокардиография. Прилагат се колхицин, НСПС или кортокостероиди (могат да са от полза при идиопатични или автоимунни причини за перикардния излив).

 Не е редно перикардиоцентезата да се ползва като диагностикум.