Желязо дефицитна анемия

Сумаризирана информация за болестта

Желязодефицитната анемия е вследствие от намалени железни запаси в организма причинено от: (1) неадекватен прием на желязо; (2) лоша абсорбция или (3) кръвозагуба.

При жените се наблюдава най-често при такива с обилна менструация или по време на бременност; при мъжете най-честата причина е гастоинтестиналното кървене.

Желязодефицитната анемия е най-честият хранителен дефицит при децата.

Кожна и обща бледост може да бъде представена, но общия физикален преглед обикновено е нормален. Рядко се наблюдават: глосит, стоматит и ангуларен хейлит. При децата се наблюдава извратено влечение към ядене на глина, тебешир или лед (пагофагия).

Лечението включва приложение на препарати съдържащи железни соли.

Синоними

Анемия поради хронична кръвозагуба.

Хипохромна микроцитна анемия.

Хлороза.

Нужда от спешно действие

При пациентите с тежка анемия, както и пир такива с новопоявил се сърдечен шум трябва да се извърши хоспитализация и да им се прилее кръв. Преди хемотрансфузията трябва да се изследва феритин, серумно желазо и желязо свързаващ капацитет, за да се добие пълна диагностична представа и за потенциалната етиология довела до развитието на желязодефицитна анемия. След като желязото се възстанови до нормалните си стойности и се запълнят железните депа се преминава на поддържаща терапия с железен препарат или мултивитамини съдържащи желязо в продължение на 6 месеца.

Много е важно да се лекува желязодефицитната анемия в педиатричната популация, защото аналичено ан анемиченсиндром повлиява неблагоприятно цялостното развитие на детето вкл.неговата интелигентност.

Кардинални особености на заболяването

Най-често анемичният синдром се дефинира като редукция на хемоглобиновата концентрация, хематокрита или еритроцитната маса.

Желязодефицитната анемия е най-честият вид анемия по света.

Пациените могат да са асимптоматични с нормален физикален преглед. Ако има симптоматика то най-често се касае за: повишена обща уморяемост, световъртеж и диспнея при физическо усилие. Може да е налична също така конюнктивална или обща бледност.

Триадата от: (1) дисфагия; (2) ануларен стоматит и (3) лингвални абнормалии вкл.глосит може да се наблюдава ако причината за железният дефицит е малабсорбция.

Желазодефицитната анемия е лабораторна диагноза! Назначават се първоначално: (1) пълна кръвна картина; (2) натривка от периферната кръвна картина; (3) серумно желязо; (4) желязосвързващ капацитет.

Редуцираният среден еритроцитен обем (МСV) е индикатор за хипохромна микроцитна анемия (памогномонично за желязодефицитната анемия и хемоглобинопатиите).

Етиология

При възрастни

1. Менструалното кървене е най-честата причина при жените

2. Бременност и лактация – в тези периоди се наблюдава повишена нужда от желязо

3.  Гастоинтестинално кървене – то може да бъде окултно, с постепенна загуба на кръв или профузно (хематемеза, мелена или хематошезия). Етиологията е широка: гастрален или колонен карцином, дивертикулоза, язва на стомаха и/или дванадесетопръстника, възпалително чревно заболяване, хеморагичен гастрит, употреба на НСПС или антикоагуланти, паразитни инфекции

4. Често кръводаряване

5. Алвеоларни хеморагии – хемоптизата може да не е клинично значима, защото пациентите могат да поглъщат своята кървава храчка, което да доведе до позитивиране на изпражненията за окултни кръвоизливи

6. Бегачи на дълги разстояния – при тях се наблюдава лекостепенна хемолиза и хематурия поради неизвестна причина, както и гастроинтестинално кървене поради стреса, продължителното движение или исхемията

7. Хронична бъбречна недостатъчност лекувана чрез хемодиализа – губи се кръв по време на диализата

8. Нарушена абсорбция на желязото – нарушената абсорбция на желязото поради ахлорхидрия е често срещана причина, дали приложението на Н2 блокери и инхибитори на протонната помпа увеличават този риск все още е неясно. Според някои автори антиацидната терапия повлиява повече приемът на витамин В12, отколкото на желязо

9. Диета – войните, агрокултурните паразитози и религиите оказват влияние върху диетата на хората по света

10. След хирургични интервенции засягащи стомаха или тънките черва на пациента

При малки деца

1. Инадекватна диета свързана с намален прием на желязо, най-често поради интензивна консумация на пълноценно краве мляко, което свързва железните молекули в храната и така образуваните феропротеинни комплекси не се усвояват

2. Намалено общо съдържание на желязо в кръвта още от вътреутробният период на детето

3. Ранно прекъсване на пъпната връв – в плацентата има около 100 мл пълноценна кръв, която е нормално да се върне в новороденото, освен ако пъпната връв не се прекъсне рано

4. Фетоматернални хеморагии

5. Ятрогенни причини

Редки причини

1. Хередитарни хеморагични телангиектазии – рекурент хеморагии от носа (рекурент епистаксис), гастроинтестиналният тракт и други места

2. Интраваскуларна хемолиза – като пароксизмалната нощна хематурия

3. Хемохроматоза

Сериозни причини

Гастоинтестиналното кървене – може и да е животозастрашаващо

Спомагащи и предразполагащи фактори

Новордените и менструиращите жени са предразположени към желязодефицитна анемия порави повишени нужди на организма.

Раждането на деца с ниско телесно тегло, както и преждевременното раждане крият в себе си риск от развитие на желязодефицитна анемия.

Метрорагията, бременността и лактацията повишават риска от развитие на този вид анемия при възрастните пациентки.

Хеликобактер пилори асоцииран гастрит или пептично язвено заболяване.

Възпалителни заболявания на червата вкл.болест на Крон и улцерозен колит, както и целиачно заболяване.

Гастралната хирургия може да спомогне за желязната малабсорбция.

Епидемиология

Желязодефицитната анемия е най-честата анемия в световен мащаб, която се наблюдава при около 5000 – 14 000 пациента на 100 000 население, при деца на възраст 12-24 месеца честотата е 47 000 на 100 000 деца.

Честотата на железния дефицит при бременни пациенти е 9,14 и 37% през първия, втория и третия триместър на бременността.

Най-често се наблюдава при подрастващи, а също и при жени в репродуктивна възраст.

По голяма е честотата при пациенти от негроидната раса, при децата няма расови различия.

Диагноза

Желязодефицитната анемия е лабораторна диагноза. Пациентите обикновено са асимптоматични при леко изразена анемия, когато симптомите са налични те се асоциират с тежестта на анемията, като конституционалните симптоми са най-чести.

Симптоми

· Повишена обща уморяемост

· Световъртеж

· Диспнея при физическо усилие

· Анорексия

· Извратен вкус при деца и възрастни

· Симптоми при кървене: мелена, хематемаза или хематошезия

Признаци

· Пациентът може да няма никакви признаци на болестта

· Кожна и конюнктивална бледност

· Коилонихия

· Ангуларен стоматит

· Глосит

· Новопоявил се сърдечен шум

Диференциална диагноза

· Анемия при хронични заболявания: най-често се касае за повишен инфламаторен статус на пациентът (ревматоиден артрит и възпалителни чревни заболявания, както и неоплазии. Характеризира се н намаление на общите железни запаси на организма, намален общ желязо свързващ капацитет (ЖСК) и увеличение на феритина (остро фазов реактант), както и с увеличени железни запаси в костният мозък. Еритроцитите са хипохромни и микроцитни. Хемоглобина нормално е между 7-11 гр/литър, рядко под 7 гр/литър. Симптомите са свързани с наличното подлежащо заболяване.

· Сидеробластна анемия: това са хетерогенна група от заболявания, които се характеризират с депозиция на железен сулфат и фосфат в еритробластните митохондрии. Тук винаги има признаци и симптоми на анемия, Могат да се наблюдават конгенитални (Х свързани) и придобити (най-често идиопатични) форми на заболяването. Тежките форми на болестта обикновено се разпознават по време на детството. Има лекостепенна хепатоспленомегалия, а също така сърдечни аритмии и конгестивна сърдечна недостатъчност. Придобитите форми се лекуват с високи дози пиридоксин (витамин В6).

· Таласемии: това са наследствени заболявания, които засягат синтезата на алфа и бета хемоглобин. Таласемиите се наблюдават по често в Средиземноморието, Близкият изток и Африка. Анемията е микроцитна, но хемолитична (за разлика от другите 2 видо микроцитни анемии: сидеробластната и чисто желязодефицитната) т.е.тук се наблюдава и жълтеница. Абдоминални болки се наблюдават поради хиперспленизма и спленалните инфаркти. Електрофорезата на хемоглобина е дифинитивен диагностикум за таласемиите. Алфа таласемията е диагноза на изключването след извършване на електрофореза на хемоглобина и железния статус на организма.

Анамнеза и изследване на пациентът

Средният обем на еритроцита е индикатор за отдиференциране на големите анемични синдроми, при желязодефицитната анемия той е намален.

Повишените нива на RDW & намалените стойности на MCV са патогномонични за наличен железен дефицит.

При деца за анемия говорим ако нивата на хемоглобина са под 11.5 гр/литър.

Въпроси, които трябва да зададем при снемане на анамнезата

При децата

· Колко мляко консумира детето дневно? Какъв вид мляко ползва то? Коментар: желязодефицитната анемия при децата най-често се предизвиква от повишена консумация на мляко и млечни продукти, а не поради намален прием на желязо чрез храната

· Дали детето е родено преждевременно? Колко време е прекарало в отделението по неонатология? Както споменахме по горе преждевременното раждане е рисков фактор за развитие на желязодефицитна анемия при новородените, особено ако са родени преждевременно и/или с ниско телесно тегло

· Има ли извратен вкус от страна на детето? Дали детето не е на вегетарианска диета? Намалените железни нива в организма на детето го карат да проявява вкус към необичайни неща като тебешир, лед или глина

Възрастни

· Има ли промяна в хранителните Ви навици през изминалата година? Загубата на апетит, диетата с намалено съдържание на желязо спомагат за развитие на железен дефицит

· Наблюдава ли се извратено влечение към необичайни храни? Диагностичната стойност на този въпрос е както при малките деца

· Имате ли тежкостепенна менструация? Използването на повече от 4 превръзки дневно или менструация, която не може да се контролира от приложението на вагинални тампони е признак на интензивна менструация

· Претърпели ли сте някакви операции през изминалата година?

· Има ли промяна в мириса или цвета на изпражненията Ви? От този въпрос можем да се осведомим за налично гастроинтестинално кървене. Гастроинтестиналната кръвозагуба може да е както окултна (по често срещано) така и демонстративна (мелена, хематемеза или хематошезия). Мелената има специфична миризма, която не може да се обърка с нищо друго

· Приемате ли НСПС, кортикостероиди или антикоагуланти?

·  Какъв е цвета на урината на пациентът? Има ли хематурия? Червеният цвят на урината може да се дължи както на еритроцитурия, така и на хемоглобинурия (пароксизмална нощна хемолгобинурия)

· Има ли пациентът кашлица? С този въпрос търсим и данни за алвеоорални хеморагии

· Има ли пациентът хронична бъбречна недостатъчност? Страда ли от известно нему хронично заболяване?

· Има ли позитивна фамилна анамнеза за железен дефицит във фамилията на пациентът? При все, че не е генетично зависимо заболяване желязодефицитната анемия се набюдава по често в определени фамилии. С този въпрос търсим и налична сидеробластна анемия, както и таласемиите

Физикален преглед

· Физикалният преглед винаги трябва да бъде извършван, при все че често е нормален

· Инспектирайте кожата, мукозата и конюнктивите на пациентът: търсим обща бледност и евентуално сини склери

· Прегледайте устната кухина: за глосит и ануларен стоматит

· Прегледайте пръстите на ръцете на пациентът: за коилонихия и за бледи нокътни легла

· Аускултирайте сърцето – търсим предимно хиперкинетични систолни шумове

· Пуснете тест за окултни кръвоизливи

· Извършете ректално туше на пациентът

· Извършете уринен анализ на пациентът вкл.седимент и билиарни пигменти

Лабораторни изследвания

· Периферна кръвна картина с хематокрит

· Еритроцитни индекси, най-често се ползва МСV – потвърждава наличието на микроцитна анемия

· Нива на серумният феритин – ниските нива на феритин са показателнни за наличие на железен дефицит

· Общ желязо свързващ капацитет – отразява способността за свързване на желязото с трансферина и е увеличен при железен дефицит

· Серумно желязо – отразява нивата на желязото в кръвта, стойностите на този показател са намалени при желязодефицитна анемия

· Костно мозъчна биопсия се налага рядко при желязодефицитна анемия, но типично ако е извършена показва намалени железни депа в костния мозък

· Еритроцитната концентрация на протопорфирин се увеличава когато има недоимък на желязо

· Серумна концентрация на трансфериновите рецептори: увеличава се при желязодефицитна анемия, отразява тъканните нужди от желязо. Има по ниска специфичност и сензитивност от изследването на феритина

· Периферна кръвна натривка: показва наличие на микроцитна хипохромна анемия, като данните се ползват в хода на диференциалната диагноза на болестта. При желязодефичитна анемия има анизоцитоза и пойкилоцитоза

· Електрофореза на хемоглобина се извършва при съмнение на таласемия

· Терапевтичен тест със орален прием на желязо в доза 5 мг/кг/дневно в продължение на 2 седмици и после се изследва отново железният статус на организма

Клинични перли

· Трябва да се идентифицира етиологията на железният дефицит, за да се предприеме и адекватно лечение

· Ако нивата на феритин са ниски (под 12 нанограма/мл) е ясно, че се касае за чист железен дефицит

· При жени в климаска или при мъже като етиологична причина се приема гастроинтестиналното кървене, докато не се докаже друга причина

· При деца железният дефицит се дължи най-често на повишена консумация на пълноценно мляко

Лечение на желязодефицитната анемия

Терапевтични цели

· Запълване на железните депа на организма

· Идентифициране и лечение на причината за железният дефицит

Нужда от спешно действие

При нива на хемоглобина под 65 грама/литър имаме хематологична спешност, която налага бързо извършване на хемотрансфузия.

Терапевтични възможности

Сумаризирани терапии

· Преди започване на лечението на железният дефицит трябва да сме наясно с етиологията му, за да я коригираме адекватно

· Желязо съдържащите препарати имат малки разлики в своята терапевтична ефикасност. Регенерацията на хемоглобина не зависи от това какъв вид железен препарат се прилага, а от степента на неговата обсорбция

· Железният сулфат е препарат на първи избор за лечението на желязодефицитната анемия в САЩ, може да се наблюдава гастроинтестинална токсичност, която е обща за този клас препарати и която се преодолява с намаление на дозата и по продължителен терапевтичен курс

· Железният глюконат е препарат от втора линия за лечение на железният дефицит в САЩ

· Железният декстран сеползва за парентерална терапия на железния дефицит. Представява желязо въглехидратен комплекс, който може да предизвика анафилактични реакции в 0.6% от случаите. Парентералната терапия се полза при нива на хемоглобина между 80 и 100 грама/литър, под 65 гр/литър се ползва кръвопреливане, при нива на хемоглобина над 100 гр/литър се ползват орални желязо съдържащи препарати

· Лечението с орални желязо съдържащи препарати обикновено продължава 6 месеца, след което се препоръчва още 6 месечен курс с мултивитамини съдържащи желязо. По време на оралната терапия с железни препарати е разумно се се добави и витамин С, която уеличава гастроинтестиналната абсорбция на алиментарното желязо. Приема на определени храни и напитки като кофеин съдържащи такива може да намали желязната абсорбция. Оралните желязо съдържащи препарати се прилагат в дневна доза от 100-300 мг приети в един или два равнодозови приема, железният декстран се прилага по две основни схеми: (1) еднократна инфузия на цялото изчислено необходимо желязо в продължение на 8 часа чрез инжектомат или чрез фракционирано прилагане на необходимата доза в продължение на 3 дни. Педиатричната орална доза на желязо съдържащият препарат е 3-6 мг/кг/дневно разпределени в 3 равнодозови приема. Оралните желязо съдържащи препарати се приемат на гладно! Те са противопоказани за прием при наличие на хемохроматоза и хемолитична анемия, както и при доказана аларгия към този клас препарати. По време на терапията се мониторират нивата на желязото, феритина и общият желязосвръзващ капацитет

Клинични перли за терапията на желязодефицитната анемия

· Анемията трябва да има прецизна етиологична идентификация преди започване на терапията

· Ако пациентът не реагира на терапия с железни препарати диагнозата трябва да се преосмисли

· Най-честата терапевтична грешка е да се лекува пациент с таласемия или хронично заболяване с железен препарат

· Отогворът на пациентът към оралната терапия е сходен с този към парентералната терапия с желязо съдържащ препарат с малки изключения (извършена гастроинтестинална хирургична операция или налична Хеликобактер пилори инфекция, която трябва да се елиминира ако има неуспех от оралната терапия със желязо съдържащ препарат при чист железен дефицит)

· Ако пациентът има положителна анамнеза за анафилактична реакция от приложение на желязо съдържащ препарат този клас препарати не трябва да се употребяват

· При деца оралната терапия с желязо съдържащ препарат трябва да се извършва на фона на добра хидратация

Терепавтичен неуспех

Терапевтичният неуспех може да се дължи на:

1. Погрешна диагноза

2. Неприемане редовно на назначените препарати

3. Неадекватно лечение

4. Продължаваща загуба на желязо

5. Малабсорбция

Рекуренс на болестта

Най-честите причини са терапевтичният неуспех и рекуренс на етиологичната причина.

Скрининг на болестта

1. Бременни пациенти при тяхната последна визита при гинеколог

2. Високо рискови новородени при навършване на първите 6 -12 месеца

3. Менструиращи подрастващи при навършване на 15 годишна възраст