Под „хипертрофия“ се разбира увеличение на мускулната маса. Повечето сърдечни хипертрофии се развиват в резултат на увеличено предсърдно/камерно пълнене.

 Под „сърдечно разширение“ се разбира дилатация на някоя от камерите или на някое предсърдие. Разширената камера може да съхранява повече кръв отколкото нормалната такава. Разширението се предизвиква от обемно свръхобременяване. Сърдечно разширение се наблюдава при някои валвуларни заболявания, като например аортна недостатъчност която може да предизвика вентрикуларно разширение, а митралната недостатъчност може да предизвика разширение на лявото предсърдие.

 Сърдечното разширение и сърдечната хипертофия могат да съществуват често едновременно.

Sample Image

 

 Фигура А: Хипертрофия на лявата камера предизвикана от аортна стеноза. Обърнете внимание, че обема на самата камера е намален.

 Фигура В: Раширена лява камера.

 ЕКГ не е добър метод, който да направи отдиференциация между хипертрофия и резширение, но е стандартно разчитането „предсърдно разширение“ и „камерна хипертрофия“.

 Поради това, че Р вълната отразява предсърдната деполаризация, така че промените й отразяват предсърдно разширение. По същия начин промените в QRS комплекса отразяват камерната хипертрофия.

 Три неща се наблюдават когато камерата хипертрофира или се разширява:

1. Камерата изисква повече време, за да деполяризира, поради което се увеличава продължителността на Р вълната или QRS комплекса

2. Камерата или предсърдията генерират по силен волтаж, което има за последствие увеличаване на амплитудата

3. Променя се електрическата ос на предсърдията или камерите

Поради това, че концепцията за промяната в сърдечната ос е важна за диагностиката на хипертрофията или разширението нека обърнем малко внимание на тази идея.

Sample Image

 

Фигура А: нормална вълна

Фигура В: същата вълна когато сърдечната кухина е хипертрофирала или разширена. Амплитудата и продължителността на вълната се увеличават. По долу ще дискутираме промяната в сърдечната електрическа ос.

По рано дискутирахме в отделни статии значението на електрическата сърдечна ос в диагностичният процес. В контекста на идеята за сърдечните вектори ние можем да представим деполяризацията или реполаризацията като серия от последователни вектори, като всеки вектор представлява сумата на всички електрически сили в даден момент.

Sample Image

 

 От горната фигура виждаме, че вентрикуларната реполаризация може да се представи като серия от 8 последователни вектора, илюстриращи как електрическите сърдечни сили прогресират от дясно на ляво.

Първият вектор представлява септалната деполаризация, а всеки следващ презентира камерната деполаризация. Средния вектор на всички тези 8 отделни вектора се нарича „главен вектор“, а посоката му се нарича „главна електрическа сърдечна ос“ (фигура В, по долу).

Sample Image

 

 Главният QRS вектор сочи наляво и надолу и представя средната посока на сърдечните сили по време на деполаризация. Нормалната посока на този главен вектор е между 0 и 90 градуса (някои кардиолози приемат за норма девиацията от -30 до +90 градуса за нормална). В нашето изложение за норма ще приемем първата посочена нормална посока.

 ОПРЕДЕЛЯНЕ ДАЛИ ЕЛЕКТРИЧЕСКАТА СЪРДЕЧНА ОС Е НОРМАЛНО ОРИЕНТИРАНА

 Вече знаем, че отвеждане І е ориентирано на 0 градуса и ако QRS комплекса е предоминантно позитивен в отвеждане І то QRS вектора е ориентиран някъде между минус 90 и плюс 90 градуса.

Sample Image

 

 Горната схема илюстрира 3 вида QRS вектори, които са ориентирани между -90 и +90 градуса.

 Отвеждане AVF е ориентирано към + 90 градуса и ако главния вектор е ориентиран между 0 и 180 градуса в отвеждане AVF ще се регистрира положителен QRS комплекс.

Sample Image

 

 Горната схема илюстрира 3 вида QRS вектори, които са ориентирани между 0 и 180 градуса.

 Ако QRS комплекса е позитивен както в І, така и в AVF то тогава QRS аксиса е ориентиран между 0 и +90 градуса, което представлява нормалния аксис !!!

 Ако QRS комплекса не е позитивен нито в І, нито във AVF то тогава QRS аксиса не е нормален !!!

 Sample Image 

 Горната схема илюстрира 6 вида QRS аксиса. В контекста на горенаписаното само аксис 2 е нормален, при все че повечето кардиолози, ще отчетат като нормален и аксис 1 и аксис 3.

 ПРЕЦИЗНО ДЕФИНИРАНЕ НА ЕЛЕКТРИЧЕСКАТА СЪРДЕЧНА ОС

 При все, че в повечето случаи е достатъчно да се определи дали електрическата сърдечна ос е нормална или не, понякога се налага да се определи положението на оста с по голяма точност. За целта е достатъчно да се погледне периферните отвеждания където QRS комплекса е близък до бифазния. Електрическата сърдечна ос е ориентирана приблизително перпендикулярно на това отвеждане.

 Например, ако  QRS комплекса е бифазен в ІІІ отвеждане (ориентарция +120 градуса) елекрическата сърдечна ос е перпендикулярно разположена в интервала между +30 градуса и -150 градуса. Както вече знаем електрическата сърдечна ос е нормална, защото QRS комплекса е положителен в І и AVF следователно оста не може да е разположена на позиция -150 градуса, а ще е на позиция +30 градуса.

Sample Image

 

 ПАТОЛОГИЧНО ОТКЛОНЕНИЕ НА ЕЛЕКТРИЧЕСКАТА СЪРДЕЧНА ОС

 Както вече посочихме нормално електрическата сърдечна ос на сърцето е разположена между 0 и +90 градуса. Ако аксиса е разположен между +90 и 180 градуса говорим за патологично дясно положение на електрическата сърдечна ос. При тази патологично дясна позиция на електрическата сърдечна ос в І отвеждане ще има негативен QRS комплекс, а в AVF QRS комплекса ще е позитивен (долната фигура):

Sample Image

 

  Ако аксиса е разположен между 0 и -90 градуса говорим за патологично ляво положение на електрическата сърдечна ос. При този случай QRS комплекса ще е позитивен във І отвеждане и негативен в AVF (както е показано на долната схема).

Sample Image

 

 В редки случаи QRS аксиса е тотално неориентиран и лежи между -90 и 180 градуса, което се нарича екстремно дясно положение на електрическата сърдечна ос. При него  QRS комплекса е негативен както в І, така и в AVF отвеждания (долната схема).

Sample Image

 

 ХИПЕРТРОФИЯ НА ПРЕДСЪРДИЯТА

 Нормалната Р вълна е с продължителност под 0.12 секунди и отклонение (дефлекция) независимо от това дали е позитивно или негативно не повече от 2.5 милиметра. Първата част от Р вълната представлява деполаризацията на дясно предсърдие, а втората част на вълната представлява деполаризацията на ляво предсърдие.

 Виртуално цялата информация, която ни трябва за да поставим диагнозата „предсърдна хипертрофия“ се получава от ІІ и/или V1. Отвеждане ІІ е полезно от гледна точка на това, че е ориентирано паралелно на Р вектора. Отвеждане V1 е разположено перпендикуларно на електрическия сърдечен поток и често е бифазно, което позволява лесното разграничаване на ляво- и дяснопредсърден компонент на Р вълната.

Sample Image

 

 Фигура А: нормална предсърдна деполаризация.

 Фигура В: нормална Р вълна във ІІ и V1, първата част на Р вълната отразява дяснопредсърдния й компонент, а втората част – лявопредсърдния й компонент.

 ХИПЕРТРОФИЯ НА ДЯСНОТО ПРЕДСЪРДИЕ

 При хипертрофия на дясното предсърдие аплитудата на дясно предсърдната компонента се увеличава и Р вълната става по висока от нормалното (над 2.5 милиметра). Класическата картина на дяснопредсърдната хипертрофия се нарича „Р пулмонале“ (защото най-често се предизвиква от тежки белодробни заболявания) и се наблюдава най-добре във ІІ и V1 отвеждания.

Sample Image

 

 Фигура А: нормална Р вълна

 Фигура В: Р пулмонале, което се наблюдава най-добре във ІІ, ІІІ, AVF & V1

 ХИПЕРТРОФИЯ НА ЛЯВОТО ПРЕДСЪРДИЕ

 При хиперторфията на лявото предсърдие левопредсърдната компонента на Р вълната доминира електрически, което има за последствие увеличаване продължителността на Р вълната. Тази Р вълна се нарича „Р митрале“, защото митралното клапно заболяване е най-честата причина за появата й.

 

 Sample Image

 

 Фигура А: нормална Р вълна

 Фигура В: Р митрале.

 ДЕСНОКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ

 В прекордиалните отвеждания най-честата особеност, която се асоциира с хипертрофията на дясната камера е изместването на електрическата сърдечна ос надясно между +90 и 180 градуса. Това отразява новопоявилия се електрически дисбаланс, който се появява в резултат на увеличената дяснокамерна мускулна маса. Много кардиолози считат, че елекрическата сърдечна ос трябва да е повече от +100 градуса, за да се обсъжда дяснокамерна хиперторфия.

Sample Image

 

 Прекордиалните отвеждания също могат да са от полза за поставяне на диагнозата „дясно вентрикуларна хипертрофия“. Както можете да предполагате нормалната прогресия на R вълната от V1 до V5 ще е нарушена. Нормално в прекордиалните отвеждания R вълната се увеличава правопропорционално на близостта на лявата камера, докато тука (при дясно вентрикуларната хипертрофия) се наблюдават големи R вълни още във V1 и малки R вълни във V6. Също така S вълните във V1 са малки, а S вълните във V6 големи.

 Или с други думи критериите тук са семпли:

1. Във V1 R вълната е по голяма от S вълната

2. Във V6 е точно обратното: S вълната е по голяма от R вълната

Sample Image

 

 ЛЯВО ВЕНТРИКУЛАРНА ХИПЕРТРОФИЯ

 Диагнозата на ляво вентрикуларната хипертрофия понякога е много комплицирана. Патологично лява отклонение на електрическата сърдечна ос се наблюдава често, но това не е достатъчно за поставянето на тази диагноза. Основен критерий е увеличаване амплитудата на R вълната в отвежданията, които лежат върху лявата камера и увеличаване на аплитудата на S вълната върху отвежданията, които лежат върху дясната камера са основни диагностични критерии.