Общи данни за заболяването

Интракраниалната хеморагия представлява хеморагия в краниума, която може да заангажира мозъчната тъкан или субарахноидните, субдуралните или епидуралните пространства. На интракраниалната хеморагия се падат около 20% от васкуларните мозъчни инциденти. Клиничната презентация включва: тежкостепенно главоболие, повръщане, неврологичен дефицит и нарушение на съзнанието. Артериалната хипертония и напредналата възраст са двата главни рискови фактора за развитието на интракраниалната хеморагия.

 Всяка хемипареза или афазия придружена от нарушение на съзнанието е високосугестивна за интракраниална хеморагия. Субакутната презентация с прогресиращ неврологичен дефицит може да се наблюдава също при интрацеребрална хеморагия. Неврологичните признаци при субакутна мозъчна хеморагия включват: дезориентация, афазия, унилатерална слабост, сънливост и гърчове.

 Друга форма на интрацеребралната хеморагия може да се наблюдава при мозъчната травма. Тук също различаваме: интрацеребрална, субдурална, субарахноидална или епидурална хеморагия. Спонтанната (нетравматична) интрацеребрална хеморагия най-често се дължи на руптурирала артериална еневризма.

 Интракраниалната хеморагия е живото застрашаващо състояние, защото пациентите могат внезапно да подтиснат дишането.

 Смъртността при интрацеребралната хеморагия достига 40-50%.

 Клиничните особености зависят от мястото на кръвоизлива.

 Синоними

 Хеморагичен инсулт

 Етиология

 Артериална хипертония се наблюдава при 70% от пациентите с хеморагичен инсулт.

 Коагулопатия: поради налично чернодробно заболяване или ятрогенна, най-често поради прием на Синтром (Варфарин).

 Лекарствена злоупотреба: два препарата могат да предизвикат хеморагичен инсулт: кокаин и амфетамини.

 Мозъчна травма.

 Церебрална амилоидна ангиопатия: касае се за амилоидна депозиция в церебралните кръвоносни съдове, като честотата на патологията се увеличава с напредване на възрастта. Наблюдава се при 7% от пациентите над 60 годишна възраст.

 Хеморагична конверсия на исхемичен инсулт.

 Структурни аномалии в кръвоносната система на мозъка като аневризми и артериовенозни фистули.

 Хеморагии в мозъчни метастази се наблюдават най-често при хориокарцинома, ренален карцином, рак на щитовидната жлеза и белодробни неоплазии.

 Редки етиологични причини

 Септични амболии – да се търси подлежащ ендокардит.

 Руптурирали микотични аневризми.

 Херпес симплекс енцефалит.

 Остър хеморагичен некротизиращ енцефалит.

 Други бактериални или фунгиални менингити.

 Епидемиология

 Честотата на патологията е 10-30 на 100 000 население. Като тази честота е възраст зависима: при пациенти под 40 годишна възраст честотата на патологията е 2 на 100 000 население, а при пациенти над 80 годишна възраст е 30 на 100 000 население. Патологията е по разпространена повече при мъжете отколкото при жените.

 Клинично представяне

 Главоболието се наблюдава при около 40% от пациентите.

 Повръщане: то често се развива когато хеморагията заангажира мозъчния ствол или задната фоса или кръвоизлива е пробил в 4-ти мозъчен вентрикул.

 Неврологичен дефицит (той зависи от локализацията на хематома): по често той се развива постепенно в рамките на няколко часа, което корелира с разрастването на хематома. Много често обаче (в около 40-60% от случаите по мои наблюдения) пациентът се манифестира с внезапна загуба на съзнание с или без белодробен оток. Винаги когато имате пациент в кома придружена от хипертония трябва да се има предвид хеморагичният инсулт независимо от възрастта на пациентът. При белодробния тромбоемболизъм може пак да има кома, но пациентът е силно хипотоничен. Дисекацията на торакалната аорта рядко се манифестира с коматозно състояние като начална презентация.

 Хеморагиите локализирани в мозъчния ствол се представят клинично с неочаквана загуба на съзнание, дихателни проблеми и свити зеници.

 Диференциална диагноза

 Финалната диагноза се поставя след компютърна томография на главния мозък или след извършване на ядреномагнитен резонанс. Интрацеребралната хеморагия трябва да бъде разграничена от исхемичният инсулт и субарахноидната хеморагия.

 Субарахноидна хеморагия

 Субарахноидната хеморагия е форма на интракраниална хеморагия, която понякога трудно се разграничава. Характеризира се с неочаквана поява на силно главоболие предимно при млади пациенти. Компютърната томография потвърждава наличие на кръв в субарахноидалното пространство. Ако компютърната томография е негативна се налага извършването на лумбална пункция. Причаната за този вид хеморагия обикновено е аневризмална или травматична.

 Исхемичен иянсулт

 Исхемичният инсулт се представя с подобна клинична картина и може да бъда разграничен от мозъчната хеморагия само чрез компютърна томография. Характеризира се с неочаквано или постепенно развитие на неврологичен дефицит, съзнанието по често е запазено, но може и да е нарушено. Главоболието е по рядко проявено. Компютърната томография в ранния стадий може да е нормална, и пораженията да се визуализират едва след 24-48 часа.

 Пространство заемащи лезии

 Касае се за малигнени или бенигнени мозъчни тумори, както и за мозъчни метастази. И тук може да има главоболие, неврологичният дефицит винаги е наличен, има и данни за увеличено интракраниално налягане. Началото на симптоматиката е с постепенно развитие, но ако има хеморагия в мозъчния процес началото може да е неочаквано.

 Субдурална хеморагия

 По често се наблюдава при възрастни пациенти. Клиничните особености са подобни на тези при инсулта. Положителна анамнеза за травма на главата се установява близо в половината от случаите.

 Епидурална хеморагия

 Обикновено е следствие от контузия на главата. Тук има бърза прогресия на симптоматиката. Налична е анизокория.

 Диагностично решение

 Хеморагичен инсулт трябва да се подозира при пациенти с неврологичен дефицит придружен от главоболие, повръщане и повишено кръвно налягане. Компютърната томография обикновено е достатъчна за поставянето на диагнозата.

 Лабораторни тестове

 Главният диагностикум е компютърната томография. Другите лабораторни тестове, които се провеждат в условия на спешност са: периферна кръвна картина с кръвна захар; елементарна биохимия; коагулационен панел; анализ на урината за кокаин и амфетамини и ЕКГ.

 Церебралната ангиография и ядрено магнитния резонанс са последните специализирани диагностикуми.

 Не пропускайте следното

 Оплаквания от типа на „най-лошото главоболие в моя живот“.

 Малките хеморагии могат да се представят клинично със слабост в крайниците, атаксия и главоболие с давност от няколко дни, както и с умерено изразена афазия.

 Ако хематома причини обструктивна хидроцефалия състоянието на пациентът може да се влоши драматично. Това се наблюдава по често при хеморагии в задната фоса обхващащи мозъчния ствол и малкият мозък. Интрацеребрална хеморагия с пробив във вентрикулите също може да причини обструктивна хидроцефалия.