Миокардният инфаркт или „сърдечната атака”се развиват когато най-малко една коронарна артерия е запушена напълно.

 Региона от миокарда снабдяван от тези артерии престава да се кръвоснабдява и тъканта умира.

 Подлежащият патагонетичен процес в 90% от случаите е постепенно стесняване на лумена на коронарната артерия от атеросклероза. В по редки случаи има тромбоза или спазъм на коронариите.

Sample Image

 А:Лумена на коронарната артерия постепенно се стеснява от атеросклеротична плака

 В: Инфаркт може да се развие от тромбоза на разязвена атеросклеротична плака

 Как да диагностицираме остър миокарден инфаркт ?

 Има 3 компонента в диагнозата „остър миокарден инфаркт”: (1) анамнеза и физикален преглед; (2) позитивиране на сърдечните маркери за остър миокарден инфаркт и (3) съответните ЕКГ изменения.

  1. Анамнеза и физакален преглед: ако пациентът се оплаква от типичната неплевритна, стенокардна гръдна болка (плевритната гръдна болка се засилва при покашляне и/или промяна в положението на тялото) най-често описвана като „силна, субстернална гръдна болка ирадиираща към долната челюст, гърба или лявата ръка, която е асоциирана с позиви за дефекация, гадене и повръщане” диагнозата обекновено не е трудна. Но 10% от безболковите инфаркти (особено при диабетици) са безболкови (сайлънт миокарден инфаркт), друга немалка част особено при възрастни пациенти протичат атипично напр.със синкоп или под маската на инсултна симптоматика (5% е вероятноста да има едновременно инсулт и инфаркт). За повече информация относно клиниката на острия миокарден инфаркт моля прочетете статиите: „Гръдна болка” и „Остър коронарен синдром”.
  2. Сърдечни ензими (кардиачни маркери):по време на острия миокарден инфаркт клетките умират и изливат съдържанието си в плазмата. Повишените нива на креатин киназата и особено на нейната МВ фракция (процес настъпващ до 2-3 часа от началото на инфаркта, а не около 6-ят час както се описва от някои автори) говори в полза на остър миокарден инфаркт. Тропонин І се увеличава преди увеличението на КК-МВ фракцията, като нивата му остават повишени няколко дни. За повече информация моля прочетете горепосочената статия „Остър коронарен синдром”

Sample Image

  1. Вероятността да има остър миокарден инфаркт без съответните ЕКГ изменения не е голяма. Обаче първоначалната ЕКГ може да не е от диагностична полза, затова при гръдна болка винаги се правят серийни ЕКГ-та през 15-30 минути в зависимост от интензитета на болката. По време на острата фаза на миокардния инфаркт се наблюдават 3 вида ЕКГ изменения
    1. Хиперакутни Т вълни (фигура А на долната картинка) , последвани от инверсия на Т вълната (фигура В на долната картинка)
    2. ST сегментна елевация (вълна на Пърди на фигура С от долната картинка) или депресия (при нонСТЕМИ ОМИ)
    3. Поява на нов Q зъбец (фигура Д на долната картинка) 

Sample Image

 Т вълните

 В началото на развитието на острия миокарден инфаркт Т вълните са високи и тесни, фенорем наречен „заостряне”. Тези те вълни често се наричат още „хиперакутни Т вълни”. (фигура А на долната схема) Няколко часа след ОМИ Т вълните се инвертират, както е показано на долната схема (фигура В).

Sample Image

 Този вид А и В, Т вълни отразяват наличната миокардна исхемия, липсата на адекватно кравоснабдяване на миокарда.

 Тази исхемия и потенциално реверзибелна и ако кръвоснабдяването се нормализира се нормализират и ЕКГ измененията до нормална находка. От друга страна, ако има клетъчна смърт инверсията на Т вълните ще персистира месеци или години.

 Инверсията на Т вълните САМА ПО СЕБЕ СИ индицира само наличие на миокардна исхемия и не е диагностикум за наличен остър миокарден инфаркт.

 

Инверсията на Т вълните е много неспецифичен признак. Много състояния могат да я предизвикат. Така например и бедрените блокове и левокамерната хипертрофия с реполаризационна аномалии се асоциират с инверсия на Т вълните.

 Една диференциално диагностична насока е че при острия миокарден инфаркт инверсията на Т вълната е СИМЕТРИЧНА, докато при другите състояния тя е предимно АСИМЕТРИЧНА.

Sample Image

 Фигура А: инверсия на Т вълната при пациент с исхемия

 Фигура В: инверсия на Т вълната при пациент с левокамерна хипертрофия и реполаризационни аномалии.

 ST сегментна елевация

 ST сегментната елевация е второто по ред изменения което настъпва след развитие на ОМИ.

Sample Image

 Фигура А: без инверсия на Т вълната

 Фигура В: с инверсия на Т вълната

 ST сегментната елевация е признак на сигнификантна миокардна увреда.

 В мното редки случаи и ST сегментната елевация е реверзибелна. В помечето случаи обаче ST сегментната елевация говори в полза на настъпил остър миокарден инфаркт, и налага извършването на активни терапевтични действия, за да се предотврати клетъчната смърт.

  Персистиращата ST сегментна елевация говори в полза на вентрикуларна аневризма (изтъняване на вентрикуларната стена).

 По подобие на Т инверсията ST сегментната елевация може да се наблюдава и при други състояния съпроводени с миокардна увреда.

 Макар и рядко ST сегментната елевация може да се наблюдава и при здраво сърце, състояние което се нарича „ранна реполаризация” (физиологичен феномен) или J point елевация. Долната картинка илюстрира 2 вида ранна реполаризация.

Sample Image

 Ранната реполаризация се наблюдава предимно при млади, здрави хора. При физическо натоварване (клякане и ставане около 10-15 пъти) ранната реполаризация изчезва.

 При острия миокарден инфаркт ST сегмента се слива с Т вълната и изчезва изоелектричната линия, както и показано на долната картинка.

Sample Image

 Q вълна

 Наличието на новопоявила се Q вълна показва наличие на иреверзибелна миоцитна смърт. Наличието на Q вълна е индикатор за наличие на миокарден инфаркт.

Sample Image

 Фигура А: ІІІ отвеждане при здрав пациент

 Фигура В: ІІІ отвеждане 2 седмици след прекаран долен миокарден инфаркт, забележете дълбокия Q зъбец.

 Q зъбеца се появява обикновено няколко часа след появата на острия миокарден инфаркт, но при някои пациенти се манифестира едва след няколко дни. Q зъбеца обикновено персиситра доживот.

 Генезиса на Q зъбеца е лесен за разбиране. Когато един регион от миакорда умре той се превръща в „електрически тих участък”, в резултат на това всички електрически сили на сърцето избягват далече от инфарктиралата зона. Електродите, които се поставят върху мъртвия участък ще генерират образа на дълбока негативна Q вълна.

Sample Image

 Фигура А: Нормална вентрикуларна деполаризация, стрелката сочи електрическата сърдечна ос. Нормална R вълна в І-во отвеждане.

 Фигура В: Латералната стена на левия вентрикул е инфарктна, поради това е и електрически тиха зона. Поради това електрическата сърдечна ос е обърната надясно, което води до образуване на Q вълни (зъбци).

 Реципрочни изменения

 В отвежданията отразяващи електрическата активност на сърцето в отдалечени от инфарктната зона области се наблюдава увеличена електрическа активност, което се изразява в появата на високи позитивни R вълни (зъбци). Тези изменения се наричат „реципрочни изменения”. Концепцията за реципрочните изменения обхваща не само появата на Q зъбци, но и ST сегментни и Т изменения. Най-често в отдалечението от инфаркта зони се регистрират ST сегментни депресии.

Sample Image

 

Горната фигура отразява реципрочните изменения при долен инфаркт: острата ST сегментна елевация във ІІ-ро отвеждане има за ехо образ ST сегментна депресия и инверсия на Т вълната във V3.

 Нормална срещу патологична Q вълна

 Малка Q вълна може да се наблюдава в латералните отвеждания (І, aVL, V5 и V6), както и долните отвеждания (ІІ-ро и ІІІ-то). Тези Q вълни се дължат на ранна ляво-десна реполаризация на интервентрикуларния септум.

 Патологичната Q вълна при остър миокарден инфаркт е широка и дълбока.

 Тя е широка над 0.04 секунди (сегмент А от долната фигура), а дълбочината й надвишава 1/3 от височината на R зъбеца (сегмент В от долната фигура).

Sample Image

 Кои от следните долупоказани Q вълни са сигнификантни ?

Sample Image

 Q вълните в І и AVF са сигнификатнти и показват наличие на остър биокарден инфаркт.

 Q вълните в AVF НИКОГА НЕ СА СИГНИФИКАНТНИ !!

 Локализация на инфаркта

 Сърцето се кръвоснабдява от 2 главни артерии, едната от тях снабдява дясната сърдечна половина, а другата лявата сърдечна половина.

 Дясната коронарна артерия протича между дясното предсърдие и дясната камера и завива към задната повърхност на сърцето. При повечето индивиди тя отделя клонче, което кръвонснабдява АV възела.

 Лявата коронарна артерия се дели на лява циркумфлексна артерия и лява предна десцендрираща артерия (ЛАД). ЛАД кръвоснабдява предната стена на сърцето и интервентрикуларния септум. Циркумфлексната артерия протича между лявото предсърдие и лявата камера и кръвоснабдява латералната стена на левия вентрикул. При 10% от населението от нея се отделят клончета, които кръвоснабдяват АV възела.

Sample Image

 Локализацията на инфаркта е важна, защото има прогностчно и терапевтично значение.

 Инфарктите могат да бъдат групирани в няколко общи анатомични региона, а именно: преден, латерален, долен и заден инфаркт, както и показано на долната картинка. Могат да се наблюдават обаче и комбинации като например антиролатералния инфаркт, който се среща много често.

Sample Image

 Почти всички инфаркта заангажират левия вентрикул. Някои долни инфаркти заангажират част от десния вентрикул.

 ЕКГ измененията се наблюдават само при тези отвеждания, които са близки до мястото на инфаркта.

 Долен инфаркт: заангажира диафрагмалната част на сърцето, предизвиква се от оклузия на дясната коронарна артерия и по специално на нейния десцендриращ клон. Характерните за острия ифаркт изменения могат да се наблюдават във ІІ, ІІІ и AVF.

 Реципрочни изменения могат да бъдат наблюдавани в предните и левите латерални отвеждания.

 При повечето пациенти с долен инфаркт Q вълната персистира доживот, но при част от тях тя се редуцира постепенно. Наличието на малка Q вълна подсказва преживян стар миокарден инфаркт. Помнете обоче че малка Q вълна в долните отвеждания може да има и при здрави пациенти, анамнезата в случая еосновен водач при взимане на диагностично решение.

Sample Image

 Забалежете Q зъбците във ІІ, ІІІ и AVF отвежданията.

 Латерален инфаркт:заангажира лява латерална страна на сърцето, развива се поради оклузия на лявата циркумфлексна атрерия. ЕКГ изменения ще има в І, AVL, V5 и V6.

Sample Image

 Наблюдават се ST елевации в І, AVL, V5 & V6. Забележете също дълбоките Q зъбци във ІІ, ІІІ и AVF, което подсказва преживян в миналото долен миокарден инфаркт.

 Преден инфаркт: заангажира предната повърхност на сърцето и се развива поради оклузия на лява предна десцендираща артерия. ВСЯКО от прекордиалните изменения от V1 до V6 може да покаже характерните за остър миокарден инфаркт изменения.

 Ако е запушена лявата главна коронарна артерия се развива антеролатерален инфаркт с дъполнителни изменения в І и AVL !!!

 Загубата на електрическата активност по предната стена не винаги се асоциира с образуване на Q зъбец. При някои пациенти просто може да има изчезване на прогресията на R зъбците в прекордиалните отвеждания. Както знаете при нормални условия има нарастване на R зъбците от V1 към V5, като аплитудата на това нарастване е с 1 миливолт за отвеждане. Когато липсват Q  зъбци изчезването на прогресията на R зъбците е идникатор за наличен предин миокарден инфаркт. Трябва да се запомни, че тази липса на прогресия на R зъбците може да се наблюдава и при деснокамерна хипертрофия и при налично подлежащо белодробно заболяване.

Sample Image

 Забележете слабата прогресия на R зъбците в прекордиалните отвеждания.

 Заден инфаркт: заангажира задната сърдечна повърхност и се предизвиква от оклузия на дясната коронарна артерия. Задната сърдечна стена обаче е ЕКГ глуха зона т.е.няма кореспондиращи за нея отвеждания, диагнозата се поставя чрез търсене на реципрочни изменения в предните отвеждания особено във V1. Поради това, че при този тип остър миокареден инфаркт не можем да видим ST елевация и Q вълни, ние гледаме за налична ST депресия и високи R вълни във V1 (реципрочни изменения). Задните инфаркти са огледален образ на предните инфаркти на ЕКГ.

 Нормалния QRS комплекс във V1 се състои от малка r вълна и дълбока S вълна, наличието на висока R вълна и ST депресия във V1 винаги трябва да се отбележи.

 При наличието на подходящи клинични данни налична във V1 R вълна по висока от S зъбеца също е високо сугестевно за наличие на заден миокарден инфаркт.

 Високи R вълни (зъбци) във V1 се наблюдават и при десен бедрен блок и при деснокамерна вентрикуларна хипертрофия, но при последната има патологично дясно отклонение на елекрическата сърдечна ос, нещо което не се наблюдава при заден инфаркт !!!

Sample Image

 Има ли ОМИ на долната картинка, и дали той е остър ?

Sample Image

 ЕКГ данните показнат наличие едновременно на заден и долен остър миокарден инфаркт. ST сегментната елевация се наблюдава в ІІ, ІІІ и AVF, което индицира наличен долен остър миокарден инфаркт, а също така има и данни за инфарктно заангажиране на задната стена (високи R вълни във V1 и ST депресии плюс инверсия на Т вълните в същото отвеждане).