Общи данни за заболяването

 Амилоидозата представлява хетерогенна група от заболявания при които има образуване и отлагане на неразтворим фибрилерен протеин (амилоид) в екстрацелуларното пространство на органите и тъканите, което предизвиква структурни и функционални органни увреди.

 Досега са разпознати най-малко 24 протеина, които предизвиква амилоидоза.

 Клиничната манифестация на болестта може да е разнородна, като най-често са засегнати бъбреците, сърцето и периферната нервна система.

 Лечението цели да намали образуването и екстрацелуларната депозиция на амилоид, както и да промотира лизата/утилизацията на съществуващите амилоидни депозити плюс супроративна поддръжка на подлежащата органна дисфункция.

 Амилоидозата е прогресивно заболяване, като преживяемостта варира между 12 месеца и 15 години. Нелекувани 80% от пациентите умират в рамките на 24 месеца след псоставянето на диагнозата.

 Амилоидозата се класифицира в зависимост от вида на амилоида и патологичния процес:

 AL амилоидоза (първична амилоидоза): на нея се падат около 80% от всички случаи на болестта, причинител е лека имуноглобулинова верига. Често се асоциира с подлежащо друго заболяване като миеломна болест и макроглобулинемия на Валденстрьомс.

 АА амилоидоза (вторична амилоидоза): на нея се падат около 3% от всички случаи на амилоидоза, причиняващият протеин е амилоид А (остро фазов протеин). Често се асоциира с хронично инфламаторно заболяване (ревматоиден артрит, инфламаторно чревно заболяване, остеомиелит и бронхиектазии).

 Фамилна амилоидоза: на нея се падат около 5% от всички случаи на амилоидоза, амилоида е мутирал транстиретин.

 Диализа асоциирана амилоидоза (бета 2 микроглобулин): наблюдава се при болни, които са подложени на хрониодиализа, обикновено 8-12 години след началото на диализните процедури.

 Амилоидозата се подразделя още на: (1) системна и (2) локализирана.

 При системната AL амилоидоза се засягат предимно бъбреците, сърцето и периферната нервна система, при все това може да бъде засегнат всеки орган в тялото.

 При системната АА амилоидоза се засягат предимно бъбреците и висцералните тъкани, сърцето се засяга в около 10% от случаите.

 Диализната амилоидоза засяга предимно периферната нервна система, както и мускулоскелетната система.

 Фамилната амилоидоза засяга предимно периферната нервна система, може да има ЦНС дисфункция, бъбреците и сърцето се засягат много рядко.

 При локализираната амилоидоза има локална диспозиция на амилоид само в един ортан, но често тя се асоциира с налична неоплазия: на щитовидната жлеза, пролактинома или инсулинома.

Симптомите на амилоидозата се неспецифични, поставянето на диагнозата изисква висока клинична подозрителност.

 Диагнозата се поставя след извършване на биопсия и установяване на съответния амилоид.

 Амилоидоза може да се обсъди при всеки пациент, който се представя клинично с недиабетен нефротичен синдром, неисхемична рестриктивна кардиомиопатия, хепатомегалия и идиопатична периферна невропатия.

 Етиология

 AL амилоидоза: дискразии на плазматичните клетки вкл.мултиплен миелом и макроглобулинемия на Валденстрьом.

 АА амилоидоза: (1) персистиращи инфламаторни заболявания като: ювенилен ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, системен лупус еритематодес, полимиалгия ревматика, кистачна фиброза и бронхиектазии; (2) персистиращи инфекции като туберкулоза и лепра; (3) хередитарна периодична треска; (4) неопластични заболявания като болест на Хочкин, мезотелиома, ренален клетъчен карцином и идиопатични заболявания като саркоидоза, болест на Крон и улцерозен колит.

 Хередитарната амилоидоза е автозомно доминантно заболяване.

 Клинично представяне

 Повишената обща уморяемост и загубата на телесно тегло са чести предхождащи симтоми, но диагнозата не може да бъде поставена докато не се заангажира даден орган, който да започне да проявява недостатъчност.

 При бъбречно засягане има протеинурия от нефротичен порядък.

 При сърдечно засягане има: ортостатична хипотония, ритъмни и проводни нарушения както и диспнея. Нисък волтаж на ЕКГ.

 При периферната и автономна амилоидоза има: периферна невропатия, унилатерална синзорна невропатия, еретилна дисфункция, гадане и повръщане асоцииращи се с гастроинтестинална невропатия.

 При гастроинтестинална засягане: макроглосия (само при 10% от пациентите), сънна апнея, гадене, повръщане и диария, загуба на тегло и ректално кървене.

 При хемостатични аномалии: кървене (при 30% от пациентите), пурпура особено периорбитална, около 14% от пациентите имат дефицит на фактор Х.

 При други органни засагяния: кожни и мекотъннани промени (изтъняване), болезнена артропатия, промени в гласа поради отлагане на амилоид в гласните струни, симптоми на хипотироидизъм и хипоадренализъм, лимфаденопатия.

 Диференциална диагноза

 Амилоидозата е част от диференциалната диагноза на голям брой заболявания. Тя трябва да се подозира при всяка органна недостатъчност: изолирана или като моно проява.

 Диагностично решение

 Диагнозата „амилоидоза“ се доказва чрез извършване на биопсия, най-често чрез аспирация от подкожна мастна тъкан или костно мозъчна биопсия. Рядко се налага извършване на биопсия на висцерален орган. След като имаме позитивна биопсия следва установяване точния вид на амилоида и естеството на органното засягане.

 Лабораторна диагностика

 Серумна и уринна протеинна електрофореза, както и имунофиксация: диагностицира около 50% от случаите.

 Тъканна биопсия и оцветяване по Конго: доказва амилоидозата.

 ДНК анализ: разграничава наследствената от AL амилоидозата.

 Серумен анализ за свободни леке вериги: налични са при 90% от пациентите с AL амилоидоза.

 Костно мозъчна биопсия: за изключване на миеломна болест.

 Сърдечни тропонини, натриуретичен пептид (сърдечен вид), бета 2 микроглобулин.

 Серумна амилоидна сцинтиграфия – установява размера на пораженията.

 Обзорна графия на бял дроб и сърце.

 Изследване на нервната проводимост.

 Биохимия: коагулационни каскади, фибриноген, чернодробни функционални тестове.