Общи данни за болестта

Хроничната миелогенна левкемия е малигнено миелопролиферативно заболяване на хематопоетичната система в костния мозък. В периферната кръв се увеличават миелогенните левкоцити, както и тромбоцитите (в повечето случаи). В костния мозък се наблюдава миелоидна хиперплазия. Около 40% от пациентите са асимптоматични, при останалите са наблюдава анорексия, отслабване на тегло, обща умора и хепатоспленомегалия.

 Естествената еволюция на болестта е преход от хронична към остра фаза, което се извършва за около 3-5 години. Акцелирираната миелопролиферативна фаза се представя клинично най-чест с анемия, която не са повлиява добре от терапията и се влошава с течение на времето. Тази фаза може да е с продължителност до 12 месеца. Финалната фаза на болестта е кратка терминална бластна криза, която се проявява клинично най-често със сепсис или остро кървене. Тази фаза може да продължи само няколко месеца.

  Хроничната миелогенна левкемия е клонално заболяване, като в 95% от левкоцитите има цитогенетична аномалия наречена „Филаделфийска хромозома“ (транслокация на дългите рамена между хромозома 9 и хромозома 22), последствието от тази транслокация е производство на тирозин киназа, което води до миелопролиферацията. Рядко пациентите с хронична миелогенна левкемия нямат Филаделфийска хромозома и тогава при тази категория болни прогнозата е по лоша.

 Етиология

 Наличието на Филаделфийска хромозома показва, че в основата на болестта стои генетична аномалия. Често посочвана етиологична причина е излагането на радиация (терапевтична или не).

 Епидемиология

 На хроничната миелогенна левкемия се падат около 4500 нови случая годишно в САЩ. Може да се наблюдава във всяка една възрастова група вкл.и при деца, но предоминиращо се среща при възрастни пациенти (средна възраст на пациентите 53 години, средната възраст при пациенти които са положителни за Филаделфийска хромозома е 40-45 години, а при пациентите, които са отрицателни за тази аномалия 60-65 години). Заболяването се среща по често при мъже, съотношението мъже:жени е 3:1. Хроничната миелогенна левкемия може да засегне всяка раса.

 Клинично представяне

 Около 40% от пациентите в хронична фаза са асимптоматични докато не се развие бластна криза. Общите симптоми включват:

· Повишена обща уморяемост

· Обилни нощни изпотявания

· Анорексия и отслабване на телесно тегло

· Абдоминален дискомфорт поради хепатоспленомегалията или поради изолирана спленомегалия

Прехода към бластна криза може да се представи чрез:

· Треска с неясен произход

· Сепсис

· Тенденция към кървене: гингивално, мелена, хематемеза, хемоптое

· Костна болка

· Масивна спленомегалия

Признаци:

· Спленомегалия, хепатомегалия

· Влошена като протичане анемия

· Прогресивна левкоцитоза, левкостаза, тромбоцитопения или тромбоцитоза

· Костни фрактури поради налични костни лезии

· Тромбози

· Хеморагии

· Парализа на краниални нерви

· Остра подагра поради клетъчна лиза вследствие повишен клетъчен оборот

Диференциална диагноза

Левкемоидна реакция

Характеризира се чрез левкоцитоза (над 50 000 левкоцита в мм3) и наличие на незрели левкоцити в периферната кръв. При машинно броене на периферната кръвна картина може да не се получи отдиференциране на двете сътояния. Етиологията включва: (1) инфекции; (2) неоплазии и (3) тежки инфламаторни заболявания. Едва измерването на левкоцитната алкална фосфатаза започва да дава отдеференциране: нивата й са високи при левкемоидната еракция и ниски при хроничната миелогенна левкемия. При левкемоидната реакция липсва Филаделфийска хромозома.

Идиопатична миелофиброза

Идиопатичната миелофиброза се характеризира чрез триадата: (1) костно мозъчна фиброза; (2) миелоидна метаплазия поради екстрамедуларна хематопоеза и (3) спленомегалия. Идиопатичната миелофиброза и диагноза на изключването, първо се отхвърлят: (1) хронична миелогенна левкемия; (2) полицитемия вера; (3) болест на Хочкин; (4) неопластични метастази в костния мозък ;рак на гърдата или простатата); (5) инфекция и (6) косматоклетъчна левкемия и едва след това можем да говорим за идиопатична миелофиброза. Винаги се извършва и костно мозъчна биопсия.

Полицитемия вера

Полицитемия вера е най-често срещания миелопролиферативен синдром. Той се асоциира с ниски еритропоетинови нива (при другите случаи на полицитемия нивата на еритропоетина са повишени). Около 20% от пациентите с полицитемия вера развиват миелофиброза, а под 5% остра левкемия. Повишения брой еритроцити води до развитие на хипервискозен синдром,, който се проявява чрез:

1. Неврологични манифестации: нарушено зрение до амавроза, главоболие, световъртеж или

2. Тромботични събития: миокарден инфаркт, други органни тромбози, исхемичен мозъчен инсулт, периферно васкуларно заболяване

При полицитемия вера може да е налична и тромбоцитоза.

Есенциална тромбоцитемия

Обикновено се установява случайно при извършване на изследване по повод на друго заболяване. Лечение се налага само когато болестта се усложни с кървене или тромбози. Това е диагноза на изключването, която се поставя след като се елиминират другите причини за тромбоцитемията, като:хронична миелогенна левкемия, железен дефицит, спленектомия, малегнитет, инфекции, миелодиспазия, полицитемия вера). При това заболяване тромбоцитите са над 500 000 мм3 и при все, че обикновено е асимптоматично може да причини транзиторни исхемични атаки, мигренозно главоболие, тромбози или кървене. Тук липсва Филаделфийска хромозома.

Остра миелогенна левкемия

Разграничаването между остра и хронична миелогенна левкемия се извършва въз основа на анамнезата, изследването на периферната кръвна картина и костния мозък. Обикновено симптоматиката при острата левкемия се разгръща за по малко от 3 месеца. Клинично най-често се наблюдава анемия и съпровождащата я астено адинамия и тромбоцитопенията със съпровождащото кървене. Често има анорексия, кахексия и треска с „неясен произход“. Бактериалните и/или фунгиалните инфекции също може да са налични, но и окултни като проява. Хепатоспленомегалия се наблюдава в 1/3 от случаите. Макар и рядко първата проява на болестта може да е левкемичен менингит. Левкоцитите може да са нормални, завишени или намалени. Метаболитните аномалии включват: хипонатремия, хипокалемия, хиперурикемия и повишени нива на лактат дехидрогеназата.

Диагностично решение

Диагнозата „хронична миелогенна левкемия“ изисква специфични находки от страна на периферната кръв и костния мозък. Находките от страна на периферната кръв са: (1) левкоцитоза (обикновено над 25 000 клетки в мм3); (2) тромбоцитоза – в половината от случаите; (3) възможна налична базофилия; (4) редуцирана активност на левкоцитната алкална фосфатаза; (5) наличие на незрели гранулоцити в периферната кръв.

Находките от страна на костния мозък са: (1) хиперцелуларност; (2) намалено мастно съдържание; (3) увеличено съотношение миелоидни:еритроидни клетки; (4) повишение на мегакариоцитите; (5) бластите и промиелоцитите съставляват под 10% от общата клетъчна маса в хроничната фаза.

Лабораторна диагностика

Пълна кръвна картина: може да се установят анемия, тромбоцитопения и левкоцитоза.

Костно мозъчна биопсия: това е есенциално изследване, което трябва да се извърши при всяко съмнение за левкемия.

Левкоцитна алкална фосфатаза: спомага да се разграничи миелогенната левкемия от левкемоидната реакция, ниските й нива се сугестивни за хронична миелогенна левкемия.

Биохимия: нивата на пикочната киселина и на лактат дехидрогеназата може да са увеличени поради увеличен клетъчен оборот.

Кръвна група и HLA генотипизиране: спомагат да се идентифицират подходящите кандидати за костно мозъчна трансплантация.

Изследване за установяване на налична Филаделфийска хромозома: при над 90% от пациентите страдащи от хронична миелогенна левкемия има Филаделфийска хромозома.