Общи данни за болестта

 Хроничната лимфоцитна левкемия може да произлиза от В или Т клетки (в 95% се наблюдават В клетъчни варианти). Хромозомните аномалии са много чести в малигнените клетки. „В“ клетъчните хронични лимфоцитни левкемии с експресия на CD 38 & ZAP 70 имат по голяма склонност към прогресия и са с по лоша прогноза. Най-често наблюдаваната генетична мутация е тризомията.

 Хроничната лимфоцитна левкемия се характеризира с акумулация на привидно зрели лимфоцити в костния мозък, лимфните възли, слезката и периферната кръв.

 Това е най-честата левкемия в западния свят, средната възраст на пациентите е около 65 години.

 Често се диагностицира случайно когато по повод на други изследвания се установи екстремна ливкоцитоза, но може да се прояви и чрез анемия, тромбоцитопения, лимфаденопатия и хепотаспленомегалия. Може да се налични също така хипергамаглобулинемия и други автоимунни отклонения.

 Повечето пациенти трябва да се наблюдават отколкото да се лекуват. Лечението е предимно с химиотерапия, радиотерапия на локално инфилтрираните органи можа да е от полза. В съвременното лечение навлизат и използването на моноклонални антитела и костно мозъчната трансплантация. При все това хроничната лимфоцитна левкемия не е лечимо заболяване, фармакотерапията не води до повишена преживяемост.

 Нужда от спешно действие

 Понякога се налага спешна интервенция когато левкоцитната инфилтрация причини обструкция на дихателните пътища.

 Ако периферната левкоцитоза е много висока може да има и неврологични манифестации поради оклузия на мозъчните артерии (инсулт подобна картина).

 Инфекциите асоциирани с левкопенията могат да бъдат животозастрашаващи и да налагат незабавно лечение (херпес зостер, Пнеумоцистис карини и Кандида албиканс инфекции).

 Етиология

 Подозира се излагането на радиация, токсини и химикали.

 Няма идентифицирана единична причина за развитието на болестта.

 Епидемиология

 Съотношението мъже:жени е 5:3.

 В САЩ се наблюдават около 8000 нови случая годишно.

 Т клетъчният вариант на хроничната лимфоцитна левкемия се наблюдава по често при азиатци.

  Клинично представяне

 Симптоми

 Няма единичен симптом, или патогномоника, които да са характерни за хроничната лимфоцитна левкемия.

 Симптомите на болестта се дължат на наличната анемия, тромбоцитопения и органно засягане, както и на инфекциите поради отслабения имунитет.

 Най-често се наблюдава: (1) обща слабост; (2) отслабване на тегло, (3) диспнея; (4) кървене; (5) абдоминален дискомфорт; (6) симптоми поради органна инфилтрация като болки в костите; (7) треска вторична на инфекциите или поради прогресия на болестта.

 Признаци

  В 60% от случаите болестта се диагностицира в асимптомната й фаза. Физикалният преглед е нормален в 20-30% от случаите. Лимфаденопатия или хепотеспленомегалия се наблюдават в 30-45% от случаите.

 Признаците, които могат да бъдат налични са: (1) лимфаденопатия (цервикална или супраклавикуларна); (2) спленомегалия; (3) хепатомегалия; (4) анемия; (5) ехимози или друго кървене като напр.пролонгирана менструация, хематемеза и/или мелена; (6) септичен артрит поради неутропенията.

 По редки манифестации: (1) инфилтрация на тонзилите; (2) мезентериална или ретроперитонеална неутропения; (3) кожна инфилтрация.

 Диференциална диагноза

 Клиничната диагноза на хроничната лимфоцитна левкемия обикновено не е трудна. Важно е да се изключат инфекциозната мононуклеоза, неХочкиновите лимфоми и макроглобулинемията на Валденстрьом. Хроничната лимфоцитна левкемия можа да се трансформира/еволюира до неХочкинов лимфом или макроглобулинемия на Валденстрьом.

 Инфекциозна мононуклеоза

 Заболяването се причинява от вируса на Ебщайн-Бар и засяга предимно млади пациенти.

 Болните се оплакват от: (1) повишена обща уморяемост; (2) треска; (3) главоболие; (4) лимфаденопатия – тонзиларните и югуларните лифни възли се уваличават (болезнени при палпация и меки като консистенция), лимфаденопатията може да продължи няколко седмици; (5) релативна или абсолютна лимфоцитоза и положителна вирусна серология.

 Косматоклетъчна левкемия

 Тук има: (1) спленомегалия в 90% от пациентите; (2) хепатомегалия в 35% от пациентите; (3) вариабилна степен на левкопения (може да има и левкоцитоза) и/или панцитопения; (4) костният мозък обикновено е фибротичен и е инфилтритан със специфични клетки (косматоклетъчни ливкоцити); (5) цитологията и тук поставя коректната диагноза

 Пролимфоцитна левкемия

 Това е хронична левкемия характеризираща се с лимфоцитоза (пролимфоцити).

 Особеностите на болестта са: (1) масивна спленомегалия; (2) лимфаденопатия в 40% от пациентите; (3) кожни инфилтрации в 20% от пациентите; (4) левкоцитоза над 100 000; (5) клетките са по големи от тези при хроничната лимфоцитна левкемия

 Левкемична фаза на неХочкинов лимфом

 НеХочкиновите лимфоми са хетерогенна група малигнености на лимфо ретикуларната система. Диференциацията се извършва въз основа на липсата или наличието на различни повърхностни маркери.

 Макроглобулинемия на Варденстрьом

 Касае се за моноклонална пролиферация на плазматични клетки и В лимфоцити, които продуцират имуноглоболин М. Диагнозата се поставя при установяване на патологичният имуноглобулин М в серума и лимфомната пролиферация в костния мозък. Симптомите са неспецифични: обща слабост; понякога патологично външно или вътрешно кървене; загуба на тегло, неврологични и зрителни аномалии. Клиничната манифестация на  болестта е вследствие на хипервискозният синдром: (1) дифузно кървене; (2) визуални нарушения (слепота, ретинални хеморагии и други); (3) неврологични усложнения (атаксия, отслабване на слуха, главоболие, световъртеж, нистагъм, парестезии, сомнолентност дори кома).

 Диагностично решение

 Диагностиката на хроничната лимфоцитна левкемия не е трудна, при все това са налични следните диагностични критерии:

1. Периферна лимфоцитоза над 10 000/мм3

2. Костно мозъчен аспират показващ наличие на повече от 30% лимфоцити

3. Периферни лимфоцити, които се идентифицират като моноклонални В клетки

За поставянето на диагнозата е необходимо да бъде изпълнен критерии (1), ако лимфоцитозата е под 10 000/мм3 то трябва да са изпълнени критерии (2) и (3).

 Стажиране на хроничната лимфоцитна левкемия

 Стадий 0: периферна лимфоцитоза над 5000/мм3 с продължителност на находката над 4 седмици; без лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, анемия или тромбоцитопения

 Стадий І: периферна лимфоцитоза над 5000/мм3 с продължителност на находката над 4 седмици с лимфаденопатия; без хепатоспленомегалия, анемия или тромбоцитопения

 Стадий ІІ: периферна лимфоцитоза над 5000/мм3 с продължителност на находката над 4 седмици; с или без лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, анемия или тромбоцитопения

 Стадий ІІІ: периферна лимфоцитоза над 5000/мм3 с продължителност на находката над 4 седмици плюс анемия; и или без лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, или тромбоцитопения

 Стадий ІV: периферна лимфоцитоза над 5000/мм3 с продължителност на находката над 4 седмици и тромбоцитопения; с или без лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, анемия

 Ниско рисков е стадий 0,  среден риск за стадий І и ІІ и висок риск за стадий ІІІ и стадий ІV.

 Лабораторна диагностика

 Периферна кръвна картина с диференциално броене: анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоза или неутропения на фона на лимфоцитоза.

 Серумна лактат дехидрогеназа – повишава се при по голяма туморна маса.

 Пикочна киселина, урея и креатинин – трябва да се изследват след всяка химиотерапия, за да се установят навреме бъбречните увреди, да се предотврати стимулацията на уратна литиаза и остра бъбречна недостатъчност.

 Чернодробни ензими, ако се подозира хепатална инфилтрация.

 Серумен протеин и електрофозера – установяват се евентуално абнормни моноклонални протеини. След положителен резултат от това изследване се пристъпва към изследване на имуноглобулините в серума.

 Имунофенотипизиране на периферните лимфоцити.

 Серумен бета 2 микроглобулин – има прогностично значение, това е маркер за лимфоцитна активация и/или деструкция.

 Хемокултура и стерилна посявка от урина – при неутропеничните или фебрилни пациенти.

 Биопсия на лимфни възли – дава по ранна диагностика отколкото костно мозъчната биопсия.

 Обзорна графия на бял дроб – дава евентуално данни за пулномална инфилтрация или увеличени хиларни лимфни възли.

 Абдоминална ехография или компютърна томография на абдомена – установяват евунтуално хепатоспленомегалия и/или увеличени интраабдоминални лимфни възли.

 Костно мозъчна биопсия – дава материал за цитологично, цитохимично и  имунофенотипно изследване.