Холециститът представлява остро или хронично възпаление на жлъчният мехур.

 Холециститът се подразделя на: (1) калкулозен и (2) акалкулозен – възпаление на жл.мехур без наличие на жлъчни камъни. При калкулозинят холецистит болковият симндром е по силно изразен, също така има гадене и повръщане в над 70% от случаите. При палпация в областта на жлъчно чернодробната област се развива инспираторен арест (признак на Мърфи). Често жлъчният мехур може да се палпира (в около 20% от случаите). При акалкулозния холецистит преобладава фебрилно интоксикационният синдром, а абдоминалната болка може да е дифузна и по слабо изразена. Острият акалкулозен холецистит може да има по фулминантно протичане в сравнение с калкулозният.

 Нужда от спешно действие

 Ако се подозира остър холецистит пациентът се хоспитализира и се започва хидратираща и антибиотична терапия. Извръшва се хирургична консултация.

 Ако има повишена температура, хемодинамична нестабилност и холестаза се обсервира остър холангит, поисква се гастроентерологична консултация и се обсъжда възможността за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

 При пациенти с гангренозен или емфизематозен холецистит се обсъжда незабавното извършване на хирургична операция.

 Хепаталния абсцес или перихолециститния абцес изискват предоперативен дренаж и контрол над сепсиса преди операцията.

 Етиология

 Холелитиаза (за калкулозният холецистит).

 Исхемична увреда на жлъчният мехур (за акалкулозният холецистит).

 Редки причини

 Неоплазии на билиарното дърво – първични или метастатични.

 Инфекциозни нокси: цитомегаловирус, кампилобактер, клостридиум, вибро холерае – приема се че тези нокси са етиологичен фактор предимно при имунокомпрометирани пациенти.

 Ксантогрануломатозен холецистит: деструктивно възпаление на жлъчния мехур.

 Спомагащи фактори за развитието на холецистит

 Хемолитични заболявания

 Употреба на орални контрацептиви или естроген съдържащи лекарствени средства

 Алкохолно чернодробно заболяване

 Чернодробна цироза

 Тотално парентерално хранене

 Пролонгирано недохранване

 Наднормено телесно тегло

 Терминално илеално заболяване

 Бременност

 Елевация на триглицеридите и последващо развитие на панкреатит

 Епидемиология

 Калкулозния холецистит се наблюдава при 0.6% от общата популация, а акалкулозният 10 пъти по рядко.

 Заболяването се наблюдава предимно при пациенти над 50 годишна възраст.

 По често са засегнати жените.

 Клинично прадставяне

 Най-често холециститът се проявява с абдоминална болка локализирана в епигастриума или горен десен абдоминален квардрант, която се придружава от гадене, повръщане, диария и треска. Абдоминалната болка често е постпрандиална.

 Симптоми

 Холециститът може да се предхожда от развитие на билиарна колика.

 Абдоминалната болка (чиито характер описахме по горе и в други статии) е с продължителност над 6 часа

 Треска и общо изпотяване

 Гадене и повръщане

 Признаци

 Паплаторна чувствителност в областта на епигастриума или жлъчно чернодробната област, треската и левкоцитозата са типични признаци на холецистита

 Признак на Мърфи

 Палпируем жлъчен мехур

 Евентуално признаци на локално перитонеално дразнене

 Лекостепенна жълтеница поради оток на билиарните дуктуси и близкоразположените лимфни възли или поради жлъчнокаменна обструкция

 Треска с неясен произход е най-честата находка при възрастни пациенти с акалкулозен холецистит.

 Диференциална диагноза

 Остър хепатит

 Острият хепатит с всякаква етиология (вирусна или алкохолна) може да имитира остър холецистит.

 Най-важните особености на острия хепатит са: (1) повишена обща уморяемост; (2) хепатомегалия с палпаторна чувствителност в горен десен абдоминален квадрант; (3) жълтеница; (4) треска; (5) елевирани трансаминази, алкална фосфатаза и билирубин; (6) позитивен скрининг за подлежаща вирусна инфекция.

 Комплицирана пептична язва

 Перфорираната пептична язва може да бъде объркана с остър холецистит.

 Тук обаче има белези за общ или локален перитонит и генерализираната абдоминална болка. Може да има гастроинтестинално кървене едновременно с перфорацията; гадене и повръщане.

 Билиарна колика

 Билиарната колика може да предхожда развитието на острия холецистит. Болката често е постпрандиална и локализирана в жлъчно чернодробната област. Има палпаторна чувствителност в същата област; гадене и повръщане.

 Остър холангит

 Острия холангит е животозастрашаващо състояние, което трябва да бъде бързо идентифицирано. При острия холангит е налична триадата на Чаркот: жълтеница, треска и паплаторна чувствителност в горен десен абдоминален квадрант. Понякога може да е налична и пентадата на Рейнолдс: това е триадата на Чаркот плюс хипотония и увреден ментален статус.

 Остър панкреатит

 Развитието на острия панкреатит често е асоциирано с налична холелитиза или повишена консумация на алкохол. По рядко се касае за хиперкалцемия, хипертроглицеридемия или употреба на медикаменти.

 Болката по често е локализирана в епигастриума и ирадиира към гърба на пациента. Силния болков синдром предизвиква хипоактивни чревни шумове. Може да има папируема пулсираща или не абдоминална маса със сигнификантно възпаление. Серумната или уринната амилаза са повишени. Изследването на уринната амилаза има това предимство, че се позитивира по рано от серумната. Болката е причина и за наличната тахикрадия. Ехографията и компютърната томография установяват данни за възпаление на панкреаса също, а също така и за налични евентуални усложнения на панкреатита (абсцес или евентуално некроза).

 Пиелонефрит

 Болката е лумбална като ликализация и често двустранна. Има положително сукусио реналис. Пиелонефрита се диагностицира чрез наличната триада: треска, лумбалгия и дизурия. Често болката и интоксикацията водят до поява на гадене и повръщане. Анализа на урината доказва диагнозата.

 Десностранна базална пневмония

 Десностранната базална пневмония може да причини болка със същата локализация както при острия холецистит.

 Болката обаче при пневмонията е плеврална като характеристика (т.е.влошава се при дълбоко двишване и кашляне). При физикалния преглед има данни за белодробна консолидация в засегната област. Може да има кашлица с или без експекторация. Обзорната графия на бял дроб доказва диагнозата.

 Остър миокарден инфаркт

 Гръдната болка може да ирадиира към лявото рамо, лявата лъка или долната челюст, както и към епигастриума. Тук има вегетативна симптоматика: гадене, повръщане и диария. ЕГК дава диагнозата.

 Аневризма на абдоминалната аорта

 При руптура на абдоминална аневризма пациентът може да се представи със силна абдоминална болка. Болката е разкъсваща по характер и ирадиира най-често към гърба (може да се обърка с панкреатитна). И тук може да има вегетативна симптоматика, но при абдоминална палпация се установява пулсираща интаамдоминална тумурна маса. Пациентите са хипотонични и тахикардични. Често това са възрастни хора. Абдоминалната ехография дава диагнозата.

 Хепатален абсцес

 Пациентът е интоксикиран най-често, има треска и левкоцитоза. Заболяването се идентифцира най-често чрез абдоминална ехография или чрез компютърна томография.

 Гонококов перихепатит или синдром на Fitz-Hugh-Curtis

 Болка в горен десен абдоминален квадрант. Шум на перихепатално трене. Силно болезнена чернодробна палпация. Позитивна анамнеза за прекарана гонококова инфекция.

 Диагностично решение

 Формалната диагноза се основава на лабораторните изследвания и данните от образната диагностика.

 Ако ехографията не може по една или друга причина да постави диагнозата се ползва билиарна сцинтиграфия.   

 Лабораторни изследвания

 ПКК – левкоцитоза до 20 000 левкоцити/мм3 се установяват в 70% от случаите.

 Чернодробни функционални тестове: АСАТ, АЛАТ, АФ, билирубин, серумна амилаза и серумна липаза. Всички те могат леко да бъдат повишени при наличен остър холецистит.

 Ехография на жлъчно чернодробна област: установява се евентуалното наличие на жлъчни камъни, както и данни характерни за възпалението на жлъчният мехур.

 Компютърна томография на абдомена: извършва се при съмнение за усложнения на холецистита или при подозрение за неоплазма.

 Билиарна сцинтиграфия: при позитивно изследване се визуализира билиарното дърво, но не и жлъчният мехур.

 Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография: при данни за билиарна обструкция това е едновременно терапевтична и диагностична мярка.

 Манометрия на сфинктера на Одди: при съмнение за дисфункцията му.

 Не пропускайте следното

 Компликациите на острия холецистит включват емпием на жлъчният мехур и перфорацията му, която може да бъде фатална.

 Острият долен миокарден инфаркт може да се представи и с епигастрална болка. При всички пациенти с епигастрална болка трябва да се извършва и ЕКГ.

 Острият холангит трябва да бъде разграничен от острия холецистит въз основа на холестазата, която е характерна за холангита.

 При пациентите с постхолецистектомична болка трябва да се подозира налична дисфункция на свинктера на Одди.