Печат
 

 Сумаризирана информация за заболяването

 Холелитиазата представлява наличие на камъни в жлъчният мехур.

 Билиарната колика се разива поради обструкция на жлъчен проток от жлъчен камък.

 Острият холецистит се развива поради обструкция на дуктуса на жлъчният мехур, което може да бъде с възпалително естество или чисто механично от жлъчна кал или жлъчен камък. В около 50% от пациентите с остър холецистит в жлъчката няма доказаталества за бактериална инфекция.

 Холедохолитиазата представлява наличие на камък в хепаталните или общия жлъчен проток и може да има за последствие развитие на холангит, обструктивна жълтеница и/или панкреатит.

 Холангита се дефинира чрез триадата на Чаркот, която включва: жълтеница, треска и палпаторна чувствителност в горен десен абдоминален квадрант. Холангитната пентада на Рейнолд включва тези гореизброени 3 признака плюс хипотония и нарушен ментален статус. Холангита е медицинска спешност и изисква незабавно адекватно лечение с цел предотвратяване разитието на сепсис.

 Жлъчнокаменният илеус се развива когато големи жлъчни камъни ерозират стената на жлъчния мехур и придлежащи органи (най-често дуоденум, но може и стомах) и преминат в тях където предизвикват запушване, по рядко може да се наблюдава жлъчнокаменен илеус в терминалния илеум или колона. Около 75% от жлъчните камъни попадат в дуоденума без да причинят компликации.

 Холестероловите жлъчни камъни са 75% от всички камъни, а останалите 25% са пигментни. Холестероловите жлъчни камъни са асоциирани с наднормено тегло, захарен диабет (метаболитен синдром ?) и пациенки от женски пол. Пигментните камъни са асоцирани с чернодробна цироза и хемолиза, която налага дифинитивна диференциална диагноза както е посочено в статиите третиращи диференциалната диагноза на анемиите.

 Относителните индикации за лечение на асимптоматична холелитиаза включват: (1) сърповидно клетъчна анемия; (2) болест на Крон; (3) наличие на порцеланов жлъчен мехур; (4) пациенти с камъни над 2.5 сантиметра.

 Диагностичен тест на първи избор за установяване на холелитиаза е абдоминалната утрасонография, която има спечифичност и чувствителност при това заболяване от над 90%, при все че е оператор зависим метод.

 Първично лечение на симптоматичната холелитиаза е лапароскопската холецистектомия.

 Нужда от спешно действие има при жлъчнокаменният илеус, острия холецистит и асцендирацият холангит.

 Компликациите на холелитиазата включват: (1) холецистит; (2) холедохолитиаза; (3) холангит; (4) жлъчнокаменен илеус и (5) синдром на Mirizzi.

 Билиарната микролитиаза се асоциира със следните компликации: (1) билиарна колика (10% от пациентите), (2) остър панкреатит (3% от пациентите) и (3) остър акалкулозен холецистит.

 Патофизиология

 Функцията на жлъчният мехур е да концентрира и съхранява жлъчката, както и да я отделя в дуоденума след като е погълната храна. Активният натриев транспорт през жлъчната стена концентрира жлъчката 10 пъти над концентрацията в която се отделя от черния дроб. Концентрационният процес води до промяна в калция и холестерола съдържащи се в жлъчният сок.

 Холелитиазата се образува поради промяна в разтворимостта на жлъчката, което води до преципитация на калция и холестерола, който се съдържа в нея.

 Намалената подвижност на жлъчката предизвиква билиарна стаза, която допринася за камъкообразуването. Състояния, които допринасят за билиарнта стаза са:

  1. Наднормено тегло
  2. Бързо отслабване
  3. Бременност
  4. Захарен диабет
  5. Тотално парентерално хранене
  6. Употреба на лекарства (октреотид, естрогени)

Повечето жлъчни камъни се образуват от холестерол, който се отлага около калциево ядро. Чисто холестеролови камъни се наблюдават в около 10%.

Инфекциите на билиарния тракт също стимулират камъкообразуването.

Пигменти камъни се образуват при екцесивна еритроцитна хемолиза и при чернодробна цероза и са налични в 20-30% от случаите. Пигментните камъни са черни или кафяви на цвят. Те са образувани от билирубин калций. Кафевите жлъчни камъни съдържат в себе си бактерии или хелминти. Те са наблюдават най-често при Азиатци.

 Жлъчната кал се образува по същият начин както и жлъчните камъни и е предразполагащ фактор също за развитие на холелитиаза.

 Етиология и предразполагащи фактори

 Холестеролови камъни

Възраст над 40 години

 Женски пол

 Терапия с естрогени и октреотид

 Бързо отслабване на тегло

 Високо калорична диета

 Тип ІІ захарен диабет

 Дислипидемия

 Тотално парентерално хранене

 Гастрална хирургия (байпас)

 Соматостатин отделящи тумори

 Положителна фамилна анамнеза за холелитиаза

 Пигментни камъни

 Чернодробна цироза

 Еритроцитна хемолиза

 Сърповидно клетъчна анемия

 Бактериални или хелминтни инфекции на билиарния тракт

 Епидемиология

 Точни данни не са налични поради това, че холилитазата често е асимптоматично заболяване.

 Около 16% от жените и 7% от мъжете имат жлъчни камъни.

 Честотата на поталагията се увеличава с напредване на възрастта. Максималната честота е 5-та и 6-тата декада от живота на пациента.

 Холелитиазата се наблюдава по често при жените, отколкото при мъжете.

 Често има позитивна фамилна анамнеза за налична холелитиаза и при родственици.

 Клинично представяне

 Холелитаата може да бъде напълна асимптоматична или да бъде асоциирана с холецистит, холедохолитиаза, панкреатит, холециститна криза или билиарен илеус.

 Симптоми

 Холелитиаза с холецистит

 Болезненост в епигастриума или десен горен абдоминален квадрант, с или без ирадияция към рамото и/или скапулата. По рядко ирадиацията е към субстерналната област. Болката се предизвиква от вклиняване на камъка в жлъчните пътища.

 Болката продължава минути или часове и мени интензивността си.

 Може да има повишена температура, а също така гадане, повръщане и/или диария.

 Влошаването на ГЕРБ симптоматиката може да бъде асоциирано с налична холелитиаза.

  Холелитиаза с панкреатит

 Абдоминална болка, която може да е дифузна или да ирадиира към гърба.

 Може да има налично гадене и повръщане.

 Билиарна колика

 Постпрандиална болка локализирана в жлъчно чернодробната област, която може да продължи минути или часове.

 Непоносимост към мазни храни.

 Гадене и/или повръщане.

 Холелитиаза с холангит

 Болка локализирана в жлъчно чернодробната област, която може да продължи минути или часове.

 Жълтеница

 Повишена телесна температура

 Жлъчнокаменен илеус

 Тук има гадене и повръщане, както и абдоминална дистензия.

 Асоциирани заболявания

 Исхемична болест на сърцето.

 Захаране диабет тип ІІ

 Хиперлипидемия

 Наднормено тегло

 Съпровидно клетъчна анемия (пигментни камъни)

 Чернодробна цироза (пигментни камъни)

 Диференциална диагноза

 Общата диференциална диагноза следва общият диагностичен план на абдоминалната болка. За повече информация моля прочетете статията „Абдоминална болка”.

 На практика най-честата диференциална диагноза се извършва за следните заболявания:

 Панкреатит

 Панкреатита се развива поради блокада на жлъчните пътища от жлъчен камък, употреба на алкохол, употреба на лекарства, хиперкалциемия, хиперлипидемия, поради наличен подлежащ малигнитет или абдоминална травма.

 Характерна е епигастралната болка, която ирадиира към гърба и се успокоява при навеждане на тялото напред. Има палпаторна чусвтвителност също. Абдоминалната болка може да е локална или дифузна.

 Повишените нива на серумната липаза и амилаза са характерни за панкреатита.

 При тежкостепенно протичане може да се развие хеморагичен или некротичен панкреатит, който да протече с клиничната картина на шок.

 При повечето пациенти има гадене и повръщане.

 При апигастрална болка винаги извършвайте и ЕКГ с оглед изключване на долен остър миокарден инфаркт.

 Гастроезофагиален рефлукс (ГЕРБ)

 Пирозиса и дисфагията са почти патогномонични за гастроезофагиалният рефлукс.

 Епигастралната болка може да е тежкостепенна, но се успокоява от приеложението на Н2 блокери или блокери на протонната помпа.

 Лабораторните изследвания са нормални.

 Характерна ендоскопска картина.

 Пептична язва

 Единственият симптом можа да е абдоминалната (епигастрална) болка, която се развива или на гладно (при стомашна язва) или 2-3 часа след нахранване (при дуоденална язва).

 Симптоматологията продължава 2-3 седмици и се последва от светъл период, който се асоциира със „самооздравяване” или „калциране на язвата”.

 Има също така неспецифични диспептични оплаквания.

 Ендоскопията показва изменения в стомаха или дванадесетопръстника.

 Подлежащ малигнитет

 С епигастрална болка или идскомфорт в горен десен абдоминален квадрант протичат най-често: холангиокарцинома, чернодробните метастази, хепатоцелуларния карцином, карцинома на стомаха, панкреаса и жлъчният мехур.

 Почти винаги има гадене и повръщане.

 Положителна анамнеза за отслабване на телесно тегло.

 Симптоматична анемия, понякога тежкостепенна.

 Рака на жлъчният мехур или панкреаса може да се прояви и с наличието на нечуствителен при палпация, но видим жлъчен мехур (признак на Курвоазие).

 Остър апендецит

 В половината от случаите острият апендецит започва с епигастрална болка, която в последствие се премества в долен десен абдоминален квадрант (обикновено 2-5 часа след началото на епигастралната болезненост).

 Положителен Блумберг има в над 90% от случаите.

 Лекостепенна левкоцитоза също.

 Понякога болката е толкова силна, че се схваща десният крак на пациентът и той не може да ходи нормално.

 Остър хепатит

 Острия хепатит може да се прояви с холестаза и болка в десен горен абдоминален квардрант.

 Тук обаче има повишени трансаминази, при ехография не се установяват жлъчни камъни.

 Може да има повишена температура също.

 Диагностично решение

 Асимптоматичната холелитиаза се установява случайно при ехографски преглед по повод на друго страдание на пациентът.

 При пациенти, които са симптоматични диагнозата се поставя въз основа на анамнестичните данни, физикалния преглед и установяване на жлъчни камъни ехографски.

 Лабораторни изследвания

 Тестването за установяване на холелитиаза не е опрадвано ако пациентът е асомптиматичен, то се налага само ако пациентът е симптоматичен или заболяването се проявява с усложнения.

 Първоначалният и преференциален тест за установяване на холелитиаза е абдоминалната ултрасонография.

 Холецистит

 Абдоминалната ехография е от полза за установяване на перихолециститна флуидна колекция и холелитиаза или холедохолитиаза, а също така и за установяване дебелината на жлъчният мехур.

 Чернодробните функционални тестове могат да бъдат повишени особено при холедохолитиаза.

 Панкреатит

 Абдоминална ехография или компютърна томография.

 Ретроградната холангиопанкреатография може да влоши протичането на панкреатита.

 Чернодробните функционални тестове могат да бъдат повишени.

 Повишени нива на серумните амилаза и липаза.

 Холангит

 Абдоминалната ехография може да установи дилатиран общ жлъчен прток (над 6 мм) с или без камък в него.

 Чернодробните функционални тестове са повишени.

 Жлъчнокаменен илеус

 Обзорната графия на абдомина може да покаже разширени тънки черва евентуално с хидроаерични сенки в тях, въздух в билиарното дърво и наличие на жлъчни камъни в червата.

 Билиарна колика

 Ехография за установяване наличие на жлъчни камъни.