Клиничните манифестации на чернодробното заболяване са различни и варират от изолирано безсимптомно увеличение на трансаминазите до драматична и прогресивна чернодробна недостатъчност.

 Този спектър отразява различните патогенетични процеси, които обуславят различните заболявания. Установено е че около 40% от пациентите с чернодробна цироза са асимптоматични. След като се манифестират обаче симптомите прогнозата е лоша.

 Рискови фактори за налично чернодробно заболяване

 Изследването на пациентът започва с установяването на евентуални налични рискови фактори за налично чернодробно заболяване.

 Първоначално се осведомяваме за възрастта, пола и расата на пациентът, което ще ни помогне да идентифицираме рисковете идващи от наследствеността. Мъжете и неверопеидните пациенти представляват високорискова група пациенти. Мъжете на възраст под 20 години са висикорискови за наличен вирусен хепатит, с напредването на възрастта се увеличава риска за налично алкохолно, билиарно заболяване или цироза. Мъжете на възраст над 55 години са с повишен риск за налична цироза или подлежащ малигнитет. При жените са наблюдава същата зависимост, но пациентките в млада или средна житейска възрас са с повишен риск от развитие на автоимунен хепатит или първична билиарна цироза при пациентки на възраст над 40 години. Първичната билиарна цироза е 9 пъти по честа при жените отколкото при мъжете.

 Вниманието към фамилната анамнеза също помага за идентифициране на рисковете. Класически пример представляват болестта на Уилсън, алфа 1 антитрипсиновия дефицит и хемохроматозата. Хемохроматозата засяга повече мъжете отколкото жените и се асоциира с наличен дибет т.нар.бронзов диабет, сърдечно заболяване и кожна хиперпигментация. Болестта на Уилсън се наблюдава по често при млади пациенти и се асоциира и с неврологични поражения. Алфа 1 антитрипсиновия дефицит се диагностицира най-често когато при млади пациенти с ХОББ (под 40 годишна възраст) се пусне електрофореза на плазмените протеини. Фамилните заболявания наистина са редки, но на тях се падат 5% от всички хепатологични случаи в лекарската практика.

 Персоналните навици също отразяват риска от развитие на чернодробни заболявания. Фокуса тук е върху консумацията на алкохол. Риска от развитие на чернодробно заболяване е дневната консумация на 50-80 грама алкохол при мъжете и 40-60 грама дневно при жените (това са 4 големи бири дневно). Необходим е 10 годишен период отразяващ консумацията на горепосочените количества алкохол, за да се развие чернодробна цироза. Преди изтичане на този терминален срок най-често се развива алкохолен хепатит или чернодробна стеатоза респ.стеатохепатит. От друга страна мъжката хомосексуалност, предишни епизоди на жълтеница или данни за кръвопреливания увеличават риска да е наличен хроничен вирусен хепатит, алкохол асоциран панкреатит или хепатит.

 Физикален преглед

 Физикалната манифестация на чернодробното заболяване зависи от загубата на хепатоцитна маса, обструкция на билиарния тракт или от развитие на портална хипертония.

 Липсата на физикални белези не отхвърля наличието на чернодробно заболяване.

  • Жълтеницата се дължи на повишени плазмени билирубинови нива и се диагностицира лесно по жълтото оцветяване на кожата, мукозните мембрани и/или склерите. Наличието на жълтеница отразява медицинска спешност и първия въпрос на който трябва да се отговорим е дали има интра- или екстрахепатална холестаза. Жълтенацата поради подлежащо отравяне с хепатотоксични препарати (парацетамол, антипсихотици, антиепилептици и други), вирусен хепатит или артериална хипотония отразява загубата на целуларна маса и нарушена секреция на билирубин. Установена в ранните стадии хепатомегалия поддържа асоциацията за налична хепатобилиарна некроза и възпаление. Наличието на астериксис и промяна в менталния статус може да маскина началото на остро кървене поради наличие на хепатално заболяване, което отразява коагулопатия поради синтетичен дефект на чернодробни коагулационни фактори. Чернодробната маса намаля в късните стадии на чернодробно заболяване, а появата на неврогенна хипервентилация може да отразява терминална нереверзибална увреда. Бързото развитие на жълтеница, придружена от треска и чернодробна чувствителност при палпация отразява наличен остър холангит с или без придружаващ холецистит. По бавното развитие на жълтеница без палпаторна чернодробна чувствителност може да подсказва транспорти аномалии на билирубина или обструкция на билиарния тракт
  • Манифестации в резултат на загуба на хепатоцелуларна маса и портална хипертония: малкият черен дроб или черен дроб с нодуларен контур подсказва наличието на чернодробна цироза. При загуба на метаболитен чернодробен капацитет в организма се натрупват естрогени и андростендион което води до появата на гинекомастия, тестикуларна атрофия и палмарен еритем. Паяковидните невуси са една от стигмите за чернодробно заболяване и могат да са налични поради повишени нива на циркулиращи вазогенни фактори. Анатомичното изместване на черния дроб поради налична чернодробна цироза води до изместване и на синусоидалната област и увеличение на налягането в порталната вена. Порталната хипертония може да бъде без особени клинични прояви, но води до предиктабилни изменения в организма като увеличаване на обратната резорбция на натрий, което предизвиква поява на асцит и отоци; хиперспленизъм с тромбоцитопения; портален системен шънт, който се манифестира с поява на хемороиди или капут медузе и езофагиални варици. При хронична цироза хепаталната енцефалопатия корелира добре с повишените стойности на порталното налягане, отколкото със загубата на хепатоцитна маса. При все, че която и да е от тези клинични особености може да предоминира в даден момент те често обикновено съществуват заедно и могат да се променят с течение на времето
  • Манифестации специфични за отделни заболявания: хроничната употреба на алкохол води и до фиброза на кожата и контрактура на Дюпуитрен засягаща 4-ти и 5-ти пръст на ръцете, атрофия на проксималните мускули и периферна невропатия. Хемохроматозата се придружава от характерни металопоподобни - сиви пигментации на слънце експозираните части на тялото; пигментации са налични и по гениталиите, а също и по частите където пациентът е имал сърбеж. Хемохроматозата също така се асоциира с артропатия засягаща малките стави на ръцете особено 2-ра и 3-та метакарпофалангиална става. Болестта на Уилсън може да предизвика остра чернодробна недостатъчност придружена от хемолитична анемия или хронична чернодробна недостатъчност асоциирана с неврологични поражения поради отлагане на мед в базалните ганглии: атаксия, тремор, спастичност, ригидност, хорея и дизартрия. Пръстенът на Кайзер – Флейшер образуващ се поради отлагане на мед в мембраната на Десцемет е високосугестивен за болест на Уилсън

Лабораторни находки

  • Хепатоцелуларно нараняване (аминотрансферази): ASAT & ALT се намират във високи концентрации предимно в хепатоцитите, това са каталази спомагащи за трансфера на а-амино група от аминокиселините към кетоглутариновата киселина, което има за последствие образуването на оксалоцетна и оксалова киселина плюс глутамат. Нормалните им плазмени нива са под 40-60 IU/L в резултат на нормалния клетъчен оборот. Всеки хепатоцелуларен инсулт, който има за последствие хепатална некроза води до увеличените им концентрации. Следователно аминотрансферазите са сензитивни, но неспецифични маркери за хепатално възпаление/некроза. Аминотрансферазите могат да бъдат еднакво увеличени както при пациенти с чернодробна стеатоза, така и при пациенти с чернодробна цироза или рак на черния дроб, следователно няма правопропорционалност между елевацията на техните нива и степента/етиологията на чернодробна увреда. Увеличението на ASAT е по неспецифично за чернодродробна увреда от увеличението на ALT, защото този ензим се установява и в миокарда, бъбреците, мускулите, панкреасната тъкан и мозъка. Ето защо ASAT & ALT трябва винаги да се измерват заедно, за да се потвърди евентуалното хепатално увреждане, защото и двата ензима нямат изоформи. Острата елевация на аминотрансферазите над 1000 единици/литър отразява обикновено тежкостепенна некроза, която изисква допълнително и бързо диагностично уточняване. Главните диагностични фокуси са: хепатотоксини (лекарства, отровни гъби и други); вирусен хепатит и хепатална исхемия (тромбоза на хепаталните вени). Увеличението на ASAT/ ALT съотношението над 2 при нива на ASAT под 300 единици/литър говори в полза на алкохол индуцирано чернодробно заболяване.
  • Дуктусна увреда и холестаза (алкална фосфатаза и 5-нуклеозидаза): алкалната фосфатаза представлява семейство от ензими, което хидролизира органичните фосфатни естери в алкална среда. В черния дроб те са локализирани в каналикуларния регион на хипатоцитите и и епитела на клетките в билиарния тракт. Дуктусната обструкция и холестазата водят до увеличена продукция на алкална фосфатаза, както и отделяне на алкална фосфатаза от увредените клетки. Следователно увеличението на алкалната фосфатаза е важен маркер за увреда на епитела на клетките изграждащи билиарното дърво, пролиферация на директно клетъчно увреждане и холестаза. Увелиечнието на алкалната фосфатаза 4 пъти над нормата е високосугестивно за билиарна увреда, инфилтративен процес, екстрахепатална билиарна обструкция, първичен слерозиращ холангит, първична билиарна цироза, чернодробен малигнитет, както и отхвърляне на чернодробен трансплантант. По нискостепенни увреди (под 4 пъти над горната граница на нормата) се наблюдават при вирусни хепатити, цироза и конгестивна хепатомегалия. Елевация на алкалната фосфатаза се наблюдава и при заболявания на надбъбреците, костите, адреналния кортекс, плацентата, червата и белите дробове (различни изоензимни фракции). Това налага чернодробния произход на увеличената алкална фосфатаза налага да бъде потвърдено и от паралелното изледване на 5 нуклеозидазата. Елевацията на ГГТП (гама глутамил транспептидазата) също придружама често увеличените нива на алкална фосфатаза и е най-честия спомагателен диагностикум за отдиференцирането на хепаталния от нехепатален произход на увеличените нива на алкална фосфатаза. Изолираното увеличение на ГГТП при отсъствие на други лабораторни находки, най-често е неспецифично и не отразява наличието на подлежащо чернодробно заболяване, това е основание ГГТП да не се ползва като скринингов тест за наличие на холестаза
  • Холестаза (билирубин): билирубин е продукт от катаболизма на молекулата на хема от разрушаващите се еритроцити. Поддържането на ниски билирубинови нива изисква нормалното функциониране на 3 базисни стъпки, които включват: (1) обратно поемане на билирубин от циркулацията, процес медиииран от протеини в базолатералната мемброна на хепатоцита; (2) интрацелуларна конюгация на билирубин до глюкоронова киселина и (3) каналикуларна секреция на билирубин в каналикуларното пространство между клетките. Билирубиновите конюгати се придвижват директно чрез интрахепаталната билиарна мрежа до дуоденума. Билирубин се диконюгира от бактериите в червата. Този секреторен цикъл може да бъде нарушен на различни нива, което има за последствие натурпване на билирубин и поява на клинично значима жълтеница. Повечето от случаите на жълтеница се дължат на акумулация на конюгиран билирубин поради дефектна билирубинова екскреция от хепатоцита. Неконюгираната хипербилирубинемия се наблюдава най-често при хемолиза и синдрома на Gilbert. Елевацията на билирубин при хоспитализираните пациенти е често мултифакторна и се дължи често както на повишена продукция на билирубин така и на дефектен билирубинов транспорт. Така например системната бактеремия предизвиква селективен дефект в секрецията на конюгиран билирубин. Поради липса на специфични лабораторни тестове този синдром е високосугестивен при наличие на елевиран билибурин, липса на елевация на алкалната фосфатаза и липса на данни за билиарна обструкция
  • Синтетична функция на черния дроб: загубата на хепатоцитна маса повлиява биосинтетичната функция на черния дроб и води до появата на различни симптоми като повишена обща уморяемост и загуба на мускулна маса. Измерването на албуминовата концентрация и протромбиновото време дава задоволителна информация за дейността на синтетичната чернодробна функция (албуминови нива под 30 гр/литър говорят в полза на нарушен чернодробен синтез). Поради това, че албуминовия полу живот е 28 дни той не може да се ползва като акутен маркер. Другите не чернодробни причини за загуба на албумин са: малнутрицията, реналните загуби и ентеропатиите. Пролонгацията на протромбиновото време е по реалестичен фактор за установяване на дефекти в чернодробната функция. Поддържането на нормални стойности изисква синтеза на мултиплени коагулационни витамин К зависими фактори на външната коагулационна система. Дори увеличението на протроминовото време с 3 секунди отразява сигинификантна увреда респ.загуба на хепатална маса

Клинична прогноза

При все, че лабораторните изследвания при чернодробни заболявания са сравнително неспецифични използването на панел от клинични и лабораторни находки дава добра информация за степента на пораженията и ни помага да направим добра дългострочна прогноза. Този подход ни позволява и да установим функционалните резерви на органа, както и подходящото време за извършване на трансплантация. В практиката най-често се ползва точковата система на Child – Pugh.

Долната таблица отразява точковата система на Child-Turcotte-Pugh

Клинични вариабилности

1 точка

2 точка

3 точки

Енцефалопатия

Няма

Стадий 1-2

Стадий 3-4

Асцит

Липсва

Леко изразен

Средно изразен

Билирубин (mg/dL)

<2

2-3

>3

Билирубин при PBC или
PSC (mg/dL)

<4

4-10

> 10

Албумин (g/dL)

>3.5

2.8-3.5

<2.8

Протромбиново време
(пролонгирани секунди
или INR)

<4 s или
INR <1.7

4-6 s или
INR 1.7-2.3

>6 s или
INR >2.3

Общ брой на точки под 6 отразява добре компенсирано заболяване, 7-9 точки сигнификантна чернодробна увреда и над 10 точки декомпенсирано чернодробно страдание.

 Клинично представяне на чернодробната увреда

 Изолирана елевация на аминотрансферазите при асимптоматични пациенти

 Повечето пациенти с чернодробни заболявания са асимптоматични за дълъг период от време след развитието на чернодробното заболяване поради големия капацитет на черния дроб да компенсира. Често повишени трасаминази се установяват при рутиненпреглед и тогава се налага пълно изследване на болния за да се установи причината (вирусен хепатит, холангиохепатит, стеатохепатит, чернодробна цироза или нещо друго). За повече информация моля прочетете статията: „AST & ALT повишение”.

 AST & ALT са широко ползвани скринингови тестове, защото са чувствителен тест за подлежащо чернодробно възпаление. При отсъствие на симптоматика често стойностите им са под 400 едници, по високи стойности говорят в полза на остър вирусен или исхемичен хепатит в зависимост от клиничната манифестация. Най-често са касае за алкохолна злоупотреба, прием на токсични субстанции (вкл.лекарства), чернодробна стеатоза, хроничен вирусен хепатит или автоимунен хепатит в 2/3 от случаите.

 Изследване причината за повишените трансаминази е диагностично предизвикателство пред лекаря. При все че част от случаите са бенигнени и самолимитиращи се, евентуалното наличие на сериозни подлежащи заболявания не трябва да се пропуска, което налага системен подход при установяване на етиологията. Първият въпрос на който трябва да си отговорим дали има или не холестза, което ще насочи диагносичната ни мисъл в различни вече познати ви от други статии посоки. Ако има холестаза трябва да мислим за дуктални чернодробни заболявания като първичен склирозиращ холангит, първична билиарна цироза, обикновена чернодробна цироза или екстрахепатална билиарна обструкция (рак на главата на панкреса или неоплазма на папила Фатери, най-често обаче холелитиазата е причина за това). Първоначалното изследване трябва да установи евентуалните налични рискови фактори за чернодробно страдание. Употребата на алкохол и токсични медикаменти трябва да не бъде пропускана. Налага се и извършване на по фокусирани изследвания като маркерите за вирусен хепатит и профил на антителата на пациента.

Чернодробна стеатоза: ако вирусните маркери и антителата са нормални следвацията диагностичен фокус е чернодобната стеатоза, вероятността за наличието й в тези случаи е 20-70%. Наднорменото тегло, хиперлипидемията и нарушения глюкозен толеранс са все рискови фактори за наличие на чернодробна стеатоза, която се доказва и чрез ултразвуково излеследване на черния дроб. Клиничното протичане на чернодробната стеатоза обикновено е бенигнено, в много малка част от случаите са достига до стеатохепатит. Лечението се фокусира върху корекцията на подлежащите рискови фактори, а ако това е неуспешно се пристъпва към приложение на Метформин в стандартни дози за период от 6-12 месеца, като този препарат успешно изчиства черниа дроб от акумилираните мазнини, а също така възстановява и нарушения глюкозен толеранс. Метформин се приема по време на хранене. За разлика от чернодробната стеатоза обаче неалкохолния стеатохепаат може да прогресира до чернодробна фиброза и цироза. Следователно ако стетатозата не изчезне след адекватно 12 месечно лечение вкл.корекция на подлежащите рискови фактори трябва да се пристъпи към чернодробна биопсия.

Токсичен хепатит: приема на много лекарства (антитироидни, антипсихотици , сатини и други), както и на много билки може да доведе до развитие на токсичен хепатит. Вероятността от развитие на хепатотоксичност се изчислява на 5%, но при все това не трябва да се пропуска анамнестично. Лечението се състои в спиране приема на съответното хепатотоксично лекарство (ако пациентът приема няколко лекарства с хепатотоксичен потенциал, те трябва да отпадат от етрапевтичната схема едно по едно – чрез изключване) и приложение на хепаторегенератори (тук терапевтичния избор е много голям). Трябва да имате предвид, че черния дроб се възстановява бавно и процесът може да отнеме 6-9 месеца (обикновено 1-3 месеца са необходими поне за нормализиране на трансаминазите селд отпадане на хепатотоксичният препарат).

При неясни диагностични случаи свързани с повишение на трасаминазите винаги се пристъпва към чернодробна биопсия.

Холестаза и жълтеница

Хорестазата се установява чрез появата на жълтеница и/или увеличените концентрации на билирубин в кръвта. Поради централната роля на черния дроб в метаболизма на билирубина началото на поява на жълтеницата индицира аномалия в хепатобилиарната система при много пациенти (изкл.правят тези при които има повишение на билирубина поради хемолиза на кръвта).

Когато холестазата се развие остро нарушението в оттичането на жлъчката се асоциира с поява на жълтеница, генерализиран сърбеж по тялото и анорексия. Гаденето и повръщането са неспецифични симптоми, които често са налични също.

При хронична холестаза билиарната задръжка вече има и метаболитни последствия за организма: загубата на тегло и мастната малабсорбция се дължат на трудности при образуването на мицели в червата поради липса на жлъчен сок. Може да се наблюдава коагулопатия или кървене поради малабсорбция на витамин К, и остеопораза или остепения поради малабсорбция на витамин Д.

Централният диагностичен фокус е да се разграначи дали жълтеницата се дължи на „терапевтични причини” вкл.повишено образуване на билирубин или на „хирургични причини” като обструкцията на билиарен проток. Най-често това става чрез извършването на чернодробна ехография, която показва разширени интра- и екстра хепатални пътища ако има хирургична причина за холестазата. Клиничната картина подсказваща екстрахепатална холестаза е следвана: повишена телесна температура, левкоцитоза, палпаторна болезненост в областта на горен десен абдоминален квадрант, повишени нива на алкалната фосфатаза, както и положителна анамнеза за прекарани билиарни хирургични операции. Клиничната картина която навежда на мисълта за интрахепатална хоместаза е следната: положителна анамнеза за наличие на вирусен хепатит, цироза, портална хипертония или експозиция към хепатоцелуларни токсини.

За повече информация моля прочетете статиите: „Жълтеница” и „Жълтеница при възрастните, бърза диференциална диагноза”.

Важно е да помним, че неконюгираната (индиректна) хипербилирубинемия подсказва:

  • Увеличена продукция на билирубин (еритроцитна хемолиза е най-честата причина)
  • Дефектна конюгация

Докато конюгираната (дирекна) хипербилирубинемия подсказва:

  • Нарушена секреция на билирубин от черния дроб
  • Налична обструкция пред билиарния ток

Диагностичното изследване на болния с жълтеница започва с внимателно снемане на анамнезата с цел установяване на наличните рискови фактори за подлежащи чернодробно заболяване; физикален преглез който включва оглед на пациента, палпация на абдомена и особено жлъчно-чернодробната област и изследване на рутинната биопимия: ПКК с кр.захар, билирубин (общ и директен), ченодробни функционални тестове (АСАТ, АЛАТ, АФ и ГГТП).

 Неконюгирана (индиректна) хипербилирубинемия и синдром на Gilbert

 При отсъствие на абнормални чернодробни находки вкл.биохимични диагностичното внимание се насочва към увеличена билирубинова продукция вследствие на интраваскуларна хемолиза (хипербилирубинемия, индиректна плюс увеличени нива на лактатдехидрогеназата) или нарушена билирубинова конюгация (синдром на Жилберт). При хемолизата от увредените еритроцити може да се отдели АСАТ, но не и АЛАТ, което може да ни подлъже евентуално. Хематомовата резорбция може да предизвика същите биохимични изменения както интраваскуларната хемолиза !!! При синдрома на Жилберт, чиито бенигнен вариант се наблюдава при 5-7% от населението (!) има намалени нива на глюкоронилтрансферазата, която катализира конюгацията на билирубин до билирубин глюкоронид. При този синдром чернодробните функционални тестове са нормални.

 Конюгирана (директна) хипербилирубинемия

 Конюгирана хипербибирубинемия при нормални чернодробни тестове е много рядка находка. Най-често се касае за прием на лекарства с хепатотоксичен потенциал. По рядко изолираната хипербилирубинемия е израз на компенсирана чернодробна цироза, липсата на повишени трансаминази и алкална фосфатаза показват, че липсва активна чернодробна некроза и обструкция на ниво интрахепатални дустуси. Изилирана директна хипербилирубинемия може да се наблюдава седмици след прекаран остър вирусен хепатит. Генетични заболявания като болест на Ротор и синдром на Дубин – Джонсън са казуистика.

 Обструкция на билиарните пътища и пролиферация

 Едновременното увеличение на алкалната фосфааза и ГГТП изисква внимателно изследане на болният, за да се изключи билиарна обструкция или пролиферация. Хроничната холестаза се развива постепенно (индолентно) с малабсорбция и генерализиран пруритус. Острата холестаза придружена от температура, болка и ливкоцитоза е харастерна за острия холангит. Камъните в общия жлъчен поток с или без холецистит са също честа находка. При тези случаи билирубина не е много повишен, често е под 50 mmol/L, ако нивата му са по високи вероятността да се касае за неоплазма или стриктура се повишава. Ехографията е първи диагностикум, който ни дава информация, която ни позволява да разграничим интра- от екстрахепатална холестаза. Често обаче се налага извършване на директна визуализация на билиарното дърво (ендоскопска или ЯМР) за да се доказаж заболявания като: склерозиращ холангит, първична билиарна цироза и повечето тумори на билиарното дърво вкл.на папила Фатери.

 Интрахепатални заболявания

 Ако жълтеницата се придружава от елевация на трансаминазите, но няма данни за холестаза (нормални нива на алкалната фосфатаза), причаната най-вероятно е интрахепатална. В диференциално диагностичният план обсъждаме: остри или хронични вирусни хепатити, чернодробна цироза и други хепатоцелуларни заболявания, които ше бъдат описани по долу. Често има припоркирване в клиничната презентация при интрахепаталните заболявания, ако има съмнения визуализирайте билиарното дърво или направете чернодробна биопсия за дифинитивна диагностика.

 Хронично хепатоцелуларно нараняване и цироза

 Хронично хепатоцелуларно нараняване се подозира когато има клинико-лабораторни данни за влошена чернодробна функция. Клиничното представяне може да варира индолентно протичане съпроводено от повишена обща уморяемост, до фулминантни форми съпроводени с мелена и/или хематемеза.

 Клиничните симптоми, които са асоциират съ загуба на хепатална маса са неспецифични в началото на болестния процес. Най-ечсто се касае за:

  • Повишена обща уморяемост
  • Загуба на тегло
  • Абдоминални билки (епигастрални или в горен десен абдоминален квадрант)
  • Промени в менталния статус, като влошена концентрация и памет
  • Абнормалии свързани с регуларяността на мензиса
  • Намалено либидо и при двата пола

Хепаталният произход на симптоматиката се доказва когато са развие жълтеница, кожни ангиоми, гинекомастия или се докажат аномалии в чернодробните функционални тестове.

Развитието на портална хипетрония допринася радикално за манифестацията на хепаталното заболяване. Увелиечното налягане в порталната система води до поява на хемороиди и/или езофагиалин варици, които могат да изкървят с прогресивното увеличаване на налягането в порталната система.

Хепатореналния синдром е най-екстремната манифестация на чернодробно заболяване и се характеризира с натриева задръжка (уринен натрий под 10 meq/L), намален креатининов клирънс и олигурия. Хепаталната функция при адекватна етрапия обекновено се възстановява, но уремията може да персистира.

Хепаталната енцефалопатия се разпознава трудно в ранните стадии, когато може да бъде успешно повлияна терапевтично. Обръщането на цикъла на съня е една от най-честите клинични находки (болния спи през деня, а бодърства вечер), лекостепенни промени в менталния статус могат да ни насочат към нарична подлежаща и асоциирана с чернодробното заболяване енцефалопатия.

Когато се докаже хронично чернодробнозаболяване или цироза първата ни задача е да определим наличния функционален чернодробне резерв. При снемането на анамнезата фокусираме върху рисковите фактори, а при физикалния преглед върху евентуално налична енцефалопатия, размер на черен дроб, кожни манифестации на цирозата и евентуално налична портална хипертония.

Лабораторните изследвания са от съществена полза за клинициста и спомагат да се определи дали първичната патологична база е първично обструктивно дуктусно заболяване или хепатоцелуларна увреда. При пациенти с увеличени стойности на АФ и билирубин придружени от непропорционално ниски нива на трансаминазите може да се подозират дуктални заболявания като първичен склерозиращ холангит, първична билиарна цироза, инфилтративно чернодробно заболяване (саркоидоза) или билиарна обструкция. При повечето такива пациенти се налага визуализация на билиарното дърво чрез холангиография, както и извършване на скрининг за налични специфични за отделните заболявания антитела. Често се налага и извършване на чернодробна биопсия за установяване стадия на болестта, както и за дефинитивна диагноза.