Необяснимата или неочаквано борза развиваща се загуба на телесно тегло при все, че неспецифичен признак е чувствителна индикация за подлежащо сериозно заболяване.

 Загубата на тегло над 2.5 кг месечно е основание за извършване на пълно изследване на пациентът, защото в 95% от случаите са касае за органична патология.

 Клинично представяне

 Голяма депресия е главната причина за бързото отслабване на пациентът и на нея се падат около 30% от случаите. Соматичната презентация включва промяна в апетита, честа смяна на настроенията, склоннат към плач, черни мисли, сутришна отпадналост, мултиплени телесни оплаквания, които не могат да бъдат асоциирани систематично с едно или няколко заболявания и повишена обща уморяемост. Социалната изолация, загубата на любим човек, раздялата или развода са най-важните преципитиращи социални фактори.

 Болестите свързани с апетита също заемат голяма част от етиологичният спектър. Пациените с анорексия невроза могат да отслабнат до развитие на кахексия. Аменореята при жените се развива скоро след манифестирането на анорексия невроза.

 Карцинома на панкреаса е прототип на неопластично заболяване, което се придружава от драматична загуба на тегло. Пациентите са на възраст около 55 години, честотата му е 10 случая на 100 000 население годишно. Загубата на тегло се наблюдава при 75-90% от пациентите и е над 10 кг месечно. Загубата на тегло тук предходжа появата на жълтеница и абдоминалните болки. Много гастроинтестинални малигнености имат същият клиничен курс на протичане.

 Много пациенти с ХИВ инфекции се манифестират клинично първоначално със загуба на телесно тегло, което може да предхожда появата на диаричния синдром. Клиничната картина на ХИВ инфекцията е многолика. В хода на клинично манифестираната инфекция пациентите нямат апетит най-често поради гастроинтестинална лимфомна инвазия, Капоши карцином или инфекция с Mycobacterium avium intracellulare инфекция. Ако пациентът с ХИВ приема адекватно количество калории и въпраки това слабее най-често се касае за инфекции с Mycobacterium avium intracellulare или цитомегаловарус или подлежаща окултна малигненост.

 Загубата на тегло е един от признаците на малабсорбция. Стеатореята, абдоминалният дискомфорт, подуването на корема и абдоминалбната болка показват наличие на напреднало заболяване. Не трябва да се изпуска от погледа и болестта на Крон като причина за малабсорбцията или изолираното отслабване. Наличието на гревни паразити (гардиаза) е друга гастроинтестинална причина за необяснимата загуба на телесно тегло.

 Увеличеният катаболизъм поради тироидна дисфункция е водеща ендокринологична причина за загубата на телесна маса. Особен интерес представлява т.нар.”апатетичен хипертироидизъм”, при който има отчетлива загуба на тегло, липсва типичната клинична картина на хипертироидизма, а пациентът най-често се представя клинично с предсърдно мъждене или трептене. Захарният диабет е също водеща ендокринологична причина за слабеенето. Тук загубата на калории се асоциира с неконтролираната хипергликемия. Младите диабетици могат да се представят първоначално с диспептични синдроми вкл.профузна диария която да отклони диагностичната мисъл на лекаря в посока на бактериална чревна инфекция.

 В 2/3 от случаите причината за загубата на тегло може да се установи още от снемането на анамнезата, само в 1/3 от случаите се касае за окултна малигненост. Намаленият прием на храна, увеличените калорийни изисквания към организма, както и нарушената абсорбция са водещите патогенетични механизми които водят до загуба на тегло.

 Изследване на пациентът

 Първо трябва да насочим мисълта си към диагностициране на депресивен епизод, при все че идиопатичните случаи на загуба на тегло заемат 5 до 25% от случаите.

 Анамнеза

 Първо трябва да установим размера на телесната загуба.

 След това трябва да се осведомим дали пациентът приема нормален еренгиен калораж, а също така дали няма причини затрудняващи нормалното хранане като: лоши зъбни протези, дисфагия, одинофагия, диария, повръщане, стеаторея, полиурия или симптоми съвместими с хиперметаболитно състояние на органима: нощни изпотявания, трескав поглед (хипетироидизъм, туберкулоза), тахикардия, увеличени лифни възли или тироидна хипертрофия.

 Екцесивната употреба на алкохол, ако е налична трябва да бъде отбелязана също.

 Ако се отбележи намален апетит трябва да търсим подлежаща депресия на първо място.

 Търсим активно рискови фактори за евентуално налични вирусни инфекции вкл.хепатитни или ХИВ (лоша лична хигиена, разюздан сексуален живот, орална кандидоза, афтозни язви, употреба на медикаменти с хепатотоксичност и други).

 Диагнозата „анорексия невроза” се поставя чрез изключване на другите причини за намаления апетит.

 Когато се подозира малабсорбция трябва да е осведомим за проведени в миналото хирургични операции, стеаторея, подуване на корема, прекаран в миналото панкреатит. Не трябва да изпускаме от погледът си диабетната ентеропатия (диария в съчетание с глюкозурия и полидипсия).

 Когато се подозира повишени нужди на организма от прием на храна трябва да се осведомим за наличие на треска с неясна етиология, малигнитет, симптоми на хипертореоидизъм, злоупотреба с амфетамини и/или опиати, повишена общо безпокойство, маниакални състояния и СПИН.

 Винаги трябва да се осведомим за приема на лекарства от пациентът, защото много препарати вкл.дигоксин когато са предозирани водят до намален апетит респ.отслабване на тегло.

 Физикален преглед

 Първо измерваме телесната температура на пациентът, съответно установяваме вървящата с нея като правило тахикардия. Търсим също така обща бледност, жълтеница, ехимози или стигмата на хипертироидизма или хепатална недостатъчност.

 След това оглеждаме орофарникса за кнадидоза, стоматит или улцерации; врата за лимфаденопатия или увеличена щитовидна жлеза; кожата за сарком на Капоши.

 При аускултацията на сърцето или белия дроб търсим данни за крепитации, белодробна консолидация, положителен гласов фремитус, сърдечни шумове или трети сърдечен тон.

 Проверяваме абдмена за разтегляне, белези от операции, интраабдоминални туморни маси, локална чувствителност и асцит.

 Трябва да се осведомим и за характера на дефекациите: честота, вид на изпражненията, цвят на изпражненията и честота на изхожданията.

 Неврологичният преглед включва: установяване дефицит на витамин В12 (високосуспектно за терминално заболяване на илеуса или за бактериален свръхразстеж), наличие на тремор, признаци за мания или депресия (биполярно заболяване) или признаци за деменция.

 Лабораторни изследвания

 Те са ориентирани в зависимост от подозираната подлежаща патофизиологична причина за отслабването.

  1. Намален прием на храна: изследват се електролитите, креатинина, трансаминазите и амилазата (серумна или уринна), при малки деца се иследва и урината защото бактериална инфекция на пикочно половата система в педиатрията може да се манифектира клинично в началото и по този начин. Ако се подозира лекарствена свръхдозировка трябва да се изследват серумните нива на подозираното за анорексията лекарство. Ако се приемат нестреоидни противовъзпалителни препарати техният прием трябва да се преустанови. Ехографията на абдомена, горната ендоскопия или радиологичното изследване на гастро интестиналния тракт трябва да бъдат част от диагностичното изследване. При извършване на ендоскопия трябва да се взаме биопсичен материал и за изследване на Хеликобактер носителство. При всички пациенти се изследва кръзната захар и урина за захар, кетони, пигменти (билирубин и уробилиноген) и седимент.
  2. Нарушена абсорбция:изследват се изпражненията за обем, налична стеаторея и глутенова непоносимост. Серумните нива на каротена са чувствителен маркер за подлежаща малабсорбция. Д-ксилозният тест разграничава панкреасната дисфункция от тънкочревно заболяване, защото абсорбцията на Д-ксилозата не изисква панкреасна ензимна активност. Повишената серумна амилаза или рентгенологичното установяване на панкреасни калцификати показва наличен панкреатит. Изпражненията се изследват и за паразитоносителство
  3. Повишени калорийни нужди на организма: тук трябва да се изследва TSH за установяване на тироидна свръхфункция. При спинозните пациенти, които приемат адекватен калораж трябва да се пусне хемокултура и урина за цитомегаловирус инфекция. Търесенето на окултна малигненост е най-голямото диагностично предизвикателство прид клинициста. Търсим малигнитет по ред на вероятостите: при жени на първо място рак на гърдата, после гастроинтестинални малигнености или лимфоми/левкемии. При мъжете на първо място рак на простата и белия дроб (особено ако са били пушачи или се отопляват на печка с въглища), после гастоинтестинални малигненост и накрая кръвни дискразии.