Определение и сумаризирана информация

Първичната билиарна цироза е хронично, прогресивно чернодроно заболяване, което се характеризира с възпаление на интралобуларните жлъчни пътища, което води до тяхното разрушаване и ултимативно развитие на чернодробна недостатъчност.

 Загубата на нормалния билиарен дренаж води до хронична хепатална холестаза и появата на клиничната картина на боластта.

 Най-честите симптоми са объщата умора и сърбежа по тялото.

 Повечето пациентки са жени на средна възраст.

 Антимитохондриалнитет антитела (АМА) са предиминиращи при първичната билиарна цироза със сензитивност 95% и специфичност 98%. Около 30% от пациените имат иповишени титри на антинуклеарните антитела.

 Компликациите на болестта на остеопороза, дефицит на мастно разтворими витамини, тироидно заболяване, sicca синдром и портална хипертония.

 Синоними

 Хроничен несупуративен деструктивен холангит.

 Етиология

 Идентифицирани са генетични, имунологични и фактори на околната среда (вкл.инфекциозни), които отключват болестта. Внимание се обръща на бактерии като Escherichia coli & Novosphingovium aromaticovans.

 Спомагащи или предразполагащи фактори

 Наличието на екстрахепатални автоимунни заболявания се асоциира с наличие на първична билиарна цироза.

 Епидемиология

 4-5 нови случая годишно на 100 000 население.

 Съотношение мъже жени е 1:9.

 Средната възраст на пациентите е 39 години.

 Най-голяма честота на патологията има в Скандинавските държави.

 Патогенеза

 Водещата хипотеза е че първичната билиарна цироза е автоимунно заболяване. Микроскопски деструкцията на билиарното дърво се асоциира с Т клетъчна инфилтрация и експресия по повърхността на билиарния епител маркери на имунна активация като адхезионни молекули и HLA клас І и клас ІІ молекули. Хистологичната картина наподобява на реакция от типа „присадка срещу домакина”, състояние което е известно да се причинява от Т-лимфоцитен имунен отговор. На практика 100% от пациентите с първична билиарна цироза имат циркулиращи автоантитела или към митохондрите или антинуклеарни.

 Клинична презентация

 Симптомите и прицнаците при първичната билиарна цироза могат да варират и манифестацията им е свързана със стадиите на заболяването. Около 50% от пациентите са асимптоматични по времето за поставяне на диагнозата. Стадиите на първичната билиарна цироза са базирани върху хистологичната картина установена биопсично:

  • Стадий 0 – нормална хистологична картина
  • Стадий 1 – възпаление и/или абнормално разразстване на съединителната тъкан в порталните области
  • Стадий 2 - възпаление и/или фиброза в порталните и перипорталните области
  • Стадий 3 – мостовидна фиброза
  • Стадий 4 – цироза

Симптоми

В ранните стадии на болестта:

  • Повишена обща уморяемост – най-честия общ симптом на ранното заболяване
  • Сърбеж по тялото – най-честия специфичен симптом на болестта, сърбежа се влошава нощем и при излагане на повишена температура на околната среда. Сърбежа по тялото предхожда жълтеницата месеци или години преди появата й
  • Дискомфорт в горен десен абдоминален квадрант
  • Остеопороза поради намалена остеобластна активност и увеличена остеокластна
  • Рекурент инфекции на уринарния тракт: наблюдават се при 20% от пациентите с първична билиарна цироза

В късните стадии на болестта:

  • Портална хипертония
  • Манифестация на мастновитаминната малабсорбция: нощна слепота (дефицит на витамин А); кожни петихии или мекотъканни кръвоизливи (дефицит на витамин К); неврологични авнормалии
  • Спонтанен бактериален перитонит
  • Хепатална енцефалопатия
  • Цироза
  • Хепатоцелуларен карцином: късна компликация на първичната билиарна цироза

Признаци

В ранните стадии на болестта:

  • Хепатомегалия – в около 70% от пациентите
  • Спленомегалия – по рядко се наблюдава като самостоятелна находка по често се развива с хода на прогресията на болестта
  • Хиперпигментация – наблюдава се при 20-30% от пациентите с новодиагностицирана билиарна цироза
  • Екскориации – вследствие на генерализирния кожен сърбеж
  • Кожни ксантоми: най-често около очите, но може да са локализирани и по ръцете или краката
  • Наличието на жълтеница отразява преход към напреднало заболяване

С напредването на болестта започват да предоминиран признаците на чернодробната цироза: (1) жълтеница; (2) паяковидни невуси; (3) едема; (4) асцит.

  Асоциирани заболявания

  • Тироидна дисфункция: често се развива още преди поставянето на диагнозата. Болестта на Грейвс и тироидита на Хашимото са най-честите асоциици с първичната билиарна цироза
  • Синдром на Сьогрен: симптома включва ксерофталмия, ксеростомия, сух кератоконюнктивит, дисфагия, дентални кариеси и чести трахиобронхити. Пърната гореописана манифестация на синдрома се наблюдава при около 10% от пациентите с първична билиарна цироза, а частичната му манифестация в до 70% от случаите
  • При някои пациенти с първична билиарна цироза се наблюдава CREST синдром, който включва: цианоза, синдром на Рейно, езофагиален дисмотилитет, склеродактилия и телангиектазия – наблюдава се при около 10% от пациентите с първична билиарна цироза
  • Ревматични заболявания: положителен ревматоиден фактор е начилен при около 25% от пациентите с първична билиарна цироза, най-често сенаблюдават мускулно скелетни заболявания съвразни с инфламаторна миопатия
  • Много рядко улцерозния колит може да се наблюдава и при пациенти с първична билиарна цироза
  • Остеомалация
  • Остеопорозаостеомалацията и остеопоразата се развиват поради малабсорбция на витамин Д
  • Интестициален пневмонит
  • Ренална тубулна ацидоца
  • Холелитиаза
  • Хемолитична анемия
  • Автоимунна тромбоцитопения
  • Рак на млечната жлеза – честотата му е повишена при пациентки с първична билиарна цироза
  • Автоимунен хепатит – може да припокрие наличната първична билиарна цироза
  • Gram (-) инфекции на уринарния тракт

Диференциална диагноза

Билиарна обструкция

Билиарната обструкция е състояние при което транспорта на жлъчка от черния дроб до жлъчния мехур или от жлъчният мехур до тънките черва е блокиран. Билиарната обструкция също предизвиква елевация на алкалната фосфатаза и на общия билирубин, както при първичната билиарна цироза, но тук началото и развитието на пожълтяването настъпва по бързо. При билиарната обструкция може да има повишена телесна температура и палпаторна чувствителност в региона на горен десен абдоминален квадрант. Ехографията, ЯМР холангиопанкреатография и ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография показват наличие на жлъчни камъни (най-честа причина), билиарна стриктура, туморна маса (от панкреаса или папила Фатери) или дилатиран общ жлъчен проток, находки които не са съвместими с диагнозата „първична билиарна цироза”.

Общите признаци на билиарната обструкция включват: бледи изпражнения и тъмна като кока кола урина; жълтеница и генерализиран телесен сърбеж; треска, гадене и повръщане.

Първичен склерозиращ холангит

Първичния склерозиращ холангит е заболяване, което протича с хронична холестаза с неизвестна етиология, което може да прогресира до билиарна чернодробна цироза, портална хипертония и преждевременна смърт поради развитие на чернодробна недостатъчност. Първичният склерозиращ холангит може да бъде отдиференциран от първичната билиарна цироза по липсата на антимитохондриални антитела и специфичната холангиографска находка. При първичния склерозиращ холангит има по честа асоциация с инфламаторно чревно заболяване.

Саркоидоза

Честотата на чернодробните поражения е около 60-70%. Саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване, което може да предизвика реални диагностични проблеми.

Клиничният спектър е много широк: повечето от пациентите се оплакват от обща умора, загуба на тегло, анорексия и треска. Наблюдават се още кожни зачервявания (лилава на цвят кожа на носа), сухота в устата и очите, както и подуване на ставите съпроводено с ограничаване на движенията им.

При все, че черноробния профил и хепаталната хистология могат да наподобяват тези установени пр първичната билиарна цироза, тук разграничението се базира върху: (1) липсата на антимитохондриални антитела при саркоидозата и (2) демографски особености: саркоидозата се установява по често от първичната билиарна цироза при африканците.

Автоимунен хепатит

Автоимунния хепатит е хронично прогресиращо възпалително чернодробно заболяване. Трудността идва от това, че антинуклеарните антитела могат да са позитивни при пациенти негативни на антимитохондриални антитела. Чернодробната биопсия ще позволи разграничението между двете заболявания, при все че понякога има припокриване и на хистологичната картина, което пради диагностичното решение много трудно. Има варианти на автоимунния хепатит, които протичат и с автоимунен холангит.

Токсичен хепатит

Най-често се касае за прием на хепатотоксични лекарствени препарати, може да има холестаза и тук, но измененията търпят обратно развитие ако приема на съответния препарат се преустанови. На токсичния хепатит се падат 10% от етиологията на острата чернодробна недостатъчност.

Идиопатична дуктопения при възрастните

Това е рядко чернодробно заболяване, което се развива в средата на живота на пациентът и се характеризира съ загуба на интрахепатални дуктуси. Може да бъде разграничено от първичната билиарна цироза въз основа на негативния тест за налични антимитохондриални антитела. Клиничната кратина е еквивалентна на тази при първичната билиарна цироза, етиологията е неизвестна.

Диагностично решение

Диагнозата „първична билиарна цироза” се поставя въз основата на налични 3 критерия:

  • Позитивен тест за наличие на антимитохондриални антитела
  • Елевация на алкалната фосфатаза с продължителност над 6 месеца – елевацията на АФ е 2-10 пъти над горната граница на нормата, хепаталния произход на увеличената АФ трябва да бъде потвърден и чрез изследване на ГГТП
  • Хистологични изменения характерни за първична билиарна цироза, установени биопсично

Елевацията на серумен билирубин не е типично за ранните стадии на първичната билиарна цироза, обаче ако е наличен в началото се увеличава неконюгираната фракция !!!

С напредване на болестта билирубина се увеличава, като започва да предоминира конюгираната фракция.

Ако се подозира налична билиарна цироза първото диагностично неинвазивно изследване е чернодробната ехография.

Чернодробната биопсия се ползва за доказване на първичната билиарна цироза.

Ако има увеличена алкална фосфатаза при липса на абнормални дуктуси, липса на антитела (антимитохондриални, антинуклеарни или антигладкомускулни) се препоръчва извършване на електрофореза на плазмените протеини и чернодробна биопсия.

Сумаризирани диагностични тестове

Чернодробни функционални тестове: увеличението на алкалната фосфатаза може да е единствената находка в ранния стадийна болестта, чернодробния произход на увеличаната АФ трябва да баде потвърден и от съответното увеличение на ГГТП, което подсказва хепаталния произход на увеличението.

Серумния билирубин често е нормален в началните фази на болестта, но с напредване на първичната билиарна цироза се увеличава и той, което е неблагоприятен прогностичен белег.

Антитела: патогномонично за първичната билиарна цироза е позитивирането на антимитохондриалните антитела (АМА), в малък процент има АМА негативни пациенти. Антинуклеарните антитела и антителата срещу гладката мускулатура са позитивни в до 70% от пациентите с първична билиарна цироза ето защо те трябва да се пускат в пакет. При автоимунния хепатит ще липсва увеличение на АМА, вероятността от грешка е 4-6%.

Серумните липиди са увеличени при пациентите с първична билиарна цироза. Серумният холестерол е увеличен при над 50% от пациентите с първична билиарна цироза, при прогреса на заболяването се редуцират нивата на „добрия”холестерол за сметка на увеличените нива на „лошия” холестерол.

Електлофореза на серумните имуноглобулини се налага когато диагнозата е несигурна: при първичната билиарна цироза има увеличение на IgM. Той е увеличен и при АМА негативни пациенти.

Ултразвуково изследване на черния дроб се налага когато има данни за холестаза.

Чернодробната биопсия не е задължителен диагностикум когато диагнозата „първична билиарна цироза” се базира на анамнезата, симптомите и АМА позитивност. Чернодробната биопсия обаче е и прогностичен диагностикум. Удачно е приложението й когато диагнозата не може да се постави по гореописания начин.

Ендоскопската ретроградна холангиография не е необходима за поставянето на диагнозата, но е от полза при АМА негативни пациенти или когато диагнозата „първичен слерозиращ холангит” или карцином на жлъчните пътища е вероятна.

Не пропускайте следното

Пациентите с първична билиарна цироза трябва да бъдат проследявани поради опасността от развитие на чернодробен карцином.

Езофагиалните варици при първичната билиарна цироза могат да се развият до 3 години преди развитието респ.клиничната манифестация на цирозата, ето защо при налични езофагиални варици без ултразвукови данни за цернодробна цироза пациентът трябва да бъде проверен за: (1) белодробен карцином, който също може да се манифестира с езофагиални вараци поради увеличение на налягането в горната празна вена и (2) първична билиарна цироза.

ГГТП може да бъде увеличена и при ХОББ, ренални заболявания, сепсис, както и при прием на орални контрацептиви.