Определение

 Хронична холестаза с неизвестна етиология, характеризираща се с дифузно възпаление, фиброза и облитерация на жлъчните пътища.

 Първичният склерозиращ холангит засяга еднакво екста- и интрахепаталните жлъчни пътища.

 При повечето пациенти води до билиарна цироза, портална хипертония и чернодробна недостатъчност, еволюцията на болестта често е индолентна и високо вариабилна.

 Пациентите с първичен слерозиращ холангит са високо рискови за развитието на холангиокарцином (10-30% от болните), а също така за развитието на панкреасен и колоректален карцином.

 Около 80% от пациентите с първичен склирозиращ холангит имат инфламаторно чревно заболяване също.

 Наличието на различни антитела при първичния склерозиращ холангит подсказва автоимунната генеза на възпалението.

 Синоними

 Хроничен облитериращ холангит

 Фиброзиращ холангит

 Стенозиращ холангит

 Нужда от спешно действие

 Абцесите на билиарния тракт и сепсиса изискват приложение на широкоспектърни антибиотици и флуидна поддръжка.

Патогенеза

  • Имунно медииран процес: имунологични и генетични моменти се цитират като фактори в патогенезата на първичния склирозиращ холангит. Целуларни автоимунни аномалии плюс лимфоцитна дисфункция са едни от основните потогенетични елементи на боластта. Патологичното CD4 лимфоцитно разпознаване на антигена е хипотезирано като фактор, който инициира имунно медиираната хистологична увреда при първичния склерозиращ холангит. Изследването на Т реактивността демонстрира едновременната активация както на супресорите, така и на цитотоксичните лимфоцити. Не органи специфичните маркери като IgM & IgG, антинуклеарните антитела и антигладкомускулните антитела се установяват в ниски титри при почти всеки пациент с първичен склерозиращ холангит. При 80% от пациентите има също така повишени нива на циркулиращите имунни комплекси. При 25-85% от пациентите има увеличени титри на pANCA (перинуклеарни антинеутрофилни цитоплазмени антитела), но патогенетичната роля на тези антитела все още е неизвестна. Серопозитивността към ANCA се асоциира с интензивно заангажиране на билиарното дърво, хепаталната дусфункция и тежка холестаза. Генетични фактори – при пациентите с първичен слерозиращ холангит има повишена честота на носителството за HLA – A1, DR 3 & B8 алелите
  • Неимунно медииран първичен склерозиращ холангит: първичната таргета при имунно медиирания склерозиращ холангит е билиарния епителиум. Строгата асоциация между първичния склерозиращ холангит и инфламаторното чревно заболяване подсказва наличието на евентуална инфекциозна етиология при някои индивиди. Увредата на чревната мукоза засилва порталната бактеремия и се разпозната като патогенетичне фактор също. Напоследък също така се изтъква и ролята на Хеликобактер видовете в патогенезата на първичния склерозиращ холангит. Вирусните ифекции при имунокомпрометирани пациенти могат да имат за последствие холангитно подобни изменения. Същото се наблюдава и при имунодефицитните синдроми като фамилен имунодефицитен синдром, Х – свързания имунодефицит, ангиоимунобластната лимфааденопатия и ХИВ

Епидемоилогия

6 – 8 нови случая годишно на 100 000 население в Западните страни.

Средната възраст на пациентите е 40 години (в границите на 21 до 67 години).

Има единични съобщения за развитие на първичен слерозиращ холангит и при новородени.

   Съотношението мъже: жени е 7:3

 Клинично представяне

 Първичният склерозиращ холангит се манифестираклинично чрез: жълтеница, пруритус, болка локализирана в горед десен абдоминален квдрант, обща умора и загуба на тегло.

 Най-често има асимптоматично увеличаване на показателите на чернодробния панел (АСАТ, АЛАТ, GGTP & алкална фосфатаза) съпроводени или не с повишена обща уморяемост и/или сърбеж. Жълтинецата е израз на напреднало заболяване или на компликациите на първичния склерозиращ холангит. Средната продължителност от появата на първата симптомитаки до поставянето на диагнозата е 2 години. Треската и абдоминалната болка са високосуспектни за бактериален холангит, който също може да е първата манифестация на първичния склерозиращ холангит.

 Особена група представляват асимптоматичните пациенти с първичен слерозаращ холангит, които се манифестират направо с декомпенсирала чернодробна цироза. Времето за тази еволюция се изчислява средно на 6 години.

 Симптоми

  • Повишена обща уморяемост в 67%
  • Пруритус в 28 – 69%
  • Абдоминална болка в 24 – 72%
  • Загуба на тегло в 29 – 75%
  • Треска в 13 – 45%

Признаци

  • Жълтеница в 30 – 70%
  • Кожни следи от разчесване
  • Хепатомегалия
  • Спленомегалия в 33% от случаите

Асоциирани заболявания

Около 80% от пациентите с първичен склирозиращ холангит (ПСХ) имат инфламаторно чревно заболяване (предимно улцерозен колит), но обратната зависимост е само 5% вероятна (т.е.от пациентите с инфлматорно чревно заболяване само 5% имат ПСХ).

Пациентите с първичен склирозиращ холангит имат рекурент остри холангити.

Пациентите с ПСХ по често развиват холецистит.

При пациентите с първичен склерозиращ холангит има по голяма вероятност от развитие на гастоинтестинални тумори: холангиокарцином на първо място, последван от рак на панкреаса и рак на дебелото черво.

Честотата на панкреатита е повишена при пациентите с ПСХ, причината е неясна. При пациентите с инфламаторно чревно заболяване панкреатита най-често е усложнение на имуносупресивната терапия с Метотраксат, Азатиоприн и кортикостероиди; компликациите на инфламаторното чревно заболяване като холелитиаза също допринасят за развитие на панкреатита.

Около 5% от пациентите с първичен склерозиращ холангит имат и автоимунен хепатит, който е неразграничим клинично, серологично и хистологично от ПСХ.

Диференциална диагноза

Холецистит

Холециститът е остро или хронично възпаление на жлючният мехур, най-често причинено от обструкция на жлъчните пътища от жлъчен камък. Симптомите включват епигастрална болка с продължителност над 6 часа, гадене, повръщане и признаци на локален перитонит. В над 70% от случаите има левкоцитоза. Диагнозата се потвърждава ехографски.

Чернодробна цироза

Чернодробната цироза се характеризира чрез фиброза, която разрушава васкуларната и лобуларната чернодробна архитектура, налични са регенераторни нодули от хепатоцити. Чернодробната некроза следствие перидукталната фиброза и инфламаторни инфилтрати при ПСХ може да доведе до диагнозата „чернодробна цироза” ако биопсията е извършена преди холангиографията. Най-честите причини за развитието на чернодробна цироза са алкохолизма, вирусен хепатит В и автоимунния хепатит.

Вторичен склерозиращ холангит

Вторичният склерозиращ холангит (ВСХ) е билиарна склероза настъпваща най-често поради исхемична увреда на билиарния тракт; предхождаща билиарна хирургия; токсини, които се екскретират и билиарно; бактериален холангит; ХИВ свързана холангиопатия; метастатични тумори; хепатоцелуларен карцином; инфилтративни заболявания като амилоидоза или саркоидоза. Вторичният склерозиращ холангит също може да предизвика билиарна обструкция.

Първична билиарна цироза

Хронично бавнопрогресивно холестатично чернодробно заболяване с неизвестна етиология, което води до развитие на холестаза и чернодробна цироза.

Клинично се проявява като първичния склерозиращ холангит с жълтеница, абдоминални болки и сърбеж по тялото. Предоминантно се развива при жени на средна възраст. Асоциира се с остеопороза, както и с редица автоимунни заболявания като: ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, склеродерма или лупус. Антимитохондриални антитела са налични в 80-90% от случаите.

Автоимунен хепатит

Възпаление и прогресивна деструкция на чарнодробния паренхим с развитие на фиброза с неизвестна етиология. Понякога е много трудно да бъде разграничен от ПСХ поради припокриване на симптоматиката и серологията. При все това трябва да се положат усилия за разграничаването на двете заболявания, защото терапията и прогнозата са различни. Ориентирете са: в 70% от случая пациентите с автоимунен хепатит са момичета в предпубертетна възраст; клиничната картина наподобява тази на остър вирусен хепатит; има хиперглобулинемия; чернодробната биопсия показва наличие на хепатит и портална инфилтрация на плазматични клетки. Има 3 типа автоимунен хепатит в зависимост от профила на антителата: (1) антинуклеарни или антигладкомускулни антитела; (2) античернодробни/антибъбречни микрозомални антитела и (3) античернодробни и антипанкреасни антитела.

Диагностично решение

Диагнозата „първичен склерозиращ холангит” се поставя на базата на неспецифични клинични и лабораторни находки плюс установяване на дифузна билиарна склероза при ретроградната ендоскопска холангиопанкреатография, както и при липса на холангитна етиология.

Първата диагностична стъпка е да се определи да болестта се дължи на чернодробна или жлъчна дисфункция. След като клиниката и лабораторията показаж, че има жлъчна блокада, следващата стъпка е да се определи причината за блокадата. Трябва да се има предивид, че чернодробната недостатъчност е късно настъпащ процес и се обуславя от напреднало заболяване.

Образните изследвания са от полза да се определи дали билиарната недостатъчност е поради обструкция (напр.жолелитиаза и асоцзииран с нея холецистит) или е резултат от холангит, инфламаторен процес или склероза на билиарното дърво.

След като холангита се потвърди трябва да се определи дали той не е вторичен (постоперативен, обикновени билиарни стриктури, кистична фиброза, ХИВ – холангиопатия или системна фунгиална инфекция).

Лабораторна диагностика

Чернодробни функционални тестове: (1) общ и директен билирубин; (2) AST & ALT; (3) GGTP & алкална фосфатаза. Елевацията на алкалната фосфатаза (дори лекостепенна) на фона на увеличени трансаминази (дори лекостепенно също) подсказва блокада на билиарното дърво. Елевацията на алкалната фосфатаза, която не е придружена от подходящо увеличение на GGTP подсказва екстрахепатална (най-често костна) причина за фосфатазното увеличение.

Левкоцитоза е налична при 70% от пациентите чиято билиарна блокада се предизвиква от холелитиаза, а също така и при бактериален холангит.

Антимитохондриалните антитела са налични при 80-90% от пациентите с билиарна цироза, те липсват при пациентите с първичен склерозиращ холангит – това се ползва широко в диферанциалната диагноза на двете заболявания.

рANCA са налични при 60-75% от пациентите с първичен склерозиращ холангит.

Серумната амилаза се увилачава при панкреатит, който може да придружава първичния склерозирщ холангит, инфламаторно чернодробно заболяване и първична билиарна цироза.

Урина с уробилиноген и билирубин. Повишен уринен уробилиноген без увеличена екскреция на билирубин показва наличие на прехепатална жълтеница (най-често поради хемолиза). Изолирано повишение на конюгирания уринен билирубин без увеличение на уринния уробилиноген показва билиарна жълтеница. Увеличен уринен уробилиноген и увеличен уринен конюгиран билирубин показва наличие на хепатална жълтеница.

Ехографията ще покаже дали има или няма камъни в жлъчният мехур и дали той е възпален, но не е от полза при демонстирането на мотилитени жлъчни аномалии.

Компютърната томография на абдомена не може да докаже ПСХ, но ще е от полза да отхвърлим евентуално други причини или компликации като абцеси, неоплазми или панкреатит.

ЯМР холангиопанкреатографията се ползва за установяване на дилатация или стенози на билиарния дукт, както и на портална хипертония. В някои центрове тя се ползва за установяване на билиарни и хепатални увреди. ЯМР холангиопанкреатографията е от полза при тези пациенти, при които седатацията и анестезията са неприложими.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е установен стандарт при диагностицирането на първичен склирозиращ холангит, защото осигурява директна визуализация на билиарното дърво, като и информация за разпространението на заболяването.

В някои центрове чернодробната биопсия се ползва рутинно при подозрение за наличие на първичен склерозиращ холангит, защото дава информация която позволява да се стадира заболяването. Обаче съществува при 1-5% от пациентите и повишен риск от обилно кървене. Чернодробната биопсия е полезна и за нуждите на диференциалната диагноза при това заболяване.

Не пропускайте следното

Наличието на холелитиаза не изключва наличието на първичне склерозиращ холангит. При едно скорошно малко изследване билиарните камъни са налични при 77% от пациентите с първичен склерозиращ холангит.