В спешните центрове често постъпват пациенти с кървене от страна на храносмилателния тракт.

 Те се оплакват от „мелена” (мазни, черни изпражнения), „хематошезия” (изхождане на ясна кръв от ректума) или „хематемеза” (повръщане на ясна или съсирена кръв).

 Понякога гастроинтестиналното кървене се установява чрез намиране на окултна кръв в изпражненията.

 Патофизиология и клинично представяне

 В 75% от случаите са касае за кървене от горния отдел на храносмилателната система.

Хематемеза се наблюдава най-често от източници разположени над лигамента на Трайц, при все че макар и рядко източника може да е в ейунума. Липсата на хематезема не изключва гастоинтестинално кървене.

 При мелената източника на кървене е проксимално от илеоцекалнта клапа, където хемоглобина се конвертира до хематин, който дава мазния лъскав вид на изпражненията. Кървене от десния колон също може да предизвика поява на мелена ако гастроинтестиналния транспорт е забавен.

 Източника на кървене при хемоташезията обикновено е левия колон или аноректалния регион, при все че дори стомаха може да е източник на кървене при хематошезия.

 При окултното кървене източника може да е локализиран в която и да е част на храносмилателната система.

 Проявата на кръвозагубата зависи от скоростта и продължителността на кървенето. Ортостатичната хипотония и тахикардията (увеличаване на сърдечната честота с над 10 удара/минута при преминаване от легнало в изправено полжение) говорят за сериозна остра хеморагия. Общата умора и диспнеята са симптоми на анемията, която се развива в хода на хроничното кървене.

 Диференциална диагноза

 Мелена или хематемеза

 Най-честите причини за мелената и хематемезата са:

  • Дуоденална язва в 20%
  • Стомашна язва в 15%
  • Синдром на Малори – Вайс в 12%
  • Езофагиални варици в 11%
  • Гастрит в 5%
  • Рак на стомаха в 1%

Хематошезия

При наличие на тежкостепенна хематошезия възрастта е най-главния ориентир при диференциалната диагноза. При млади пациенти Мекеловият дивертикул, инфламаторното чревно заболяване и дебелочревната полипоза са водещите причини. При възрастни пациенти над 60 години водещи причини са: дивертикулозата, инфламаторното чревно заболяване, дебелочревната полипоза, рака на дебелото черво и васкуларните аномалии.

Друг важен ориентир е тежестта на кървенето !!!

При леко до средно тежко кървене се касае за: лезии в аналния канал в 79%(вкл.хемороиди); ректално или колонно заболяване в 15%, а 7% имат перианални кожни лезии.

При тежко кървене най-често се касае за: лезии в аналния канал в 40%; полипоза в 16%; инфламаторно чревно заболяване в 10%; карциноми в 9%; 3% дивертикулоза или хемангиома.

В диференциалната диагноза трябва да се обсъди и кървене от респираторната система, което се аспирира !

Приема на бисмут, желязосъдържащи препарати, активен въглен, спанак или далаци може да оцвети изпражненията в черно !!!

Изследване на пациентът

Анамнезата и физикалното изследване може да даде важна информация за локализацията на кървенето, както и за тежестта му, но обикновено се налагат и извършването на допълнителни изследвания, за да се установи точната причина. Обикновено само анамнезата и физикалното изследване са достатъчни за поставянето на точна диагноза в около 30% от случаите.

Скрининг за голяма остра кръвозагуба

Прецизния обем на кръвозагубата не може да бъде установен анамнестично, но позитивната анамнеза за сериозна кръвозагуба трябва да бъде взета на сериозно. За сериозна кръвозагуба можем да подозираме ако сърдечната честота се увеличи с 10-15 удара/минута или систолнота нялагане спадне с 10-15 мм живачен стълб при преминаване на пациентът от легнало в изправено положение. Спада на хематокрита по време на острата фаза на кръвозагубата не може да използвано често поради включването на компенсаторните механизми на организма.

Анамнеза

Първо трябва да се изясни дали се касае за мелена, хематемеза или хематошезия.

Трябва да се получи акуратно описание на симптоматиката, за да се опитаме да определим източника на кървене още от анамнезата, трябва да се осведомим и за потенциалните предиспозиращи кървенето фактори (например прием на нестероидни противовъзпалителни препарати или салицилати). Тъмните изпражнения както посочихме по горе не винаги са мелена, а могат да се дължат на прием на лекарства или храни.

Когато са касае за хематемеза трябва да се осведомим за езофагиална, гастрални или езофагиални заболявания.

Винаги трябва да сме наясно дали приема на алкохол не е предизвикал кървенето.

Не трябва да се пропуска и цирозата на черния дроб като причина за хематемезата (кървящи варици на езофага – трябва да се има предвид, че вариците на езофага които се развиват вследствие чернодробна цироза обикновено са локализирани в долната трета на хранопровода, докато варицити поради други причини – най-често рак на белия дроб – са локализирани в горните отдели на езофага).

Ако не се касае за хематемеза това не изключва че източника на кървене е над лигамента на Трейтц; обаче лезии на тънките или дебелите черва са по вероятна причина за кървенето. Диарията, тенезмите и абдоминалните колики подсказват наличието на инфламаторно чревно заболяване. При улцерозният колит, дивертикулита или другите форми на ректосигмоидното заболяване се наблюдава обикновено хематошезия. Скорошната загуба на тегло засилва подозренията към наличен карцином (на дебелото черво или ректума). Винаги трябва да се имат предвид и хемороидите (външни или вътрешни) като причина за хематошезията. При хемороидното кървене кръвта е разположена върху изпражненията, докато ако източника на кървене е чревен кръвта обикновено е смесена с изпражненията. При положителна анамнеза за дивертикулоза винаги трябва да се изключи и съществуващ едновременно с нея рак на дебелото черво.

Физикален преглед

Изследването започва с установяване на това дали има ортостатична хипотония.

След това се изследва кожата за обща бледност, наличие на ехимози & петехии (тромбоцитопенията трябва да се има предвид винаги също така) или телангектазии, паяковидни невуси или жълтеница, които са стигмата на хронично чернодробно заболяване.

Трябва да се установи също така дали има лимфаденопатия (левостранна супраклавикуларна лимфаденопатия е високосугестивна за интраабдоминална малигненост).

Абдомена се палпира за неличие на интраабдоминални туморни маси, органомегалия или асцит.

Трябва да се огледа перианалната област за наличие на лезии. Аноскопията е есенциално изследване при съобщавани анални проблеми.

Лабораторни тестове

Лабораторните тестове се извършват, за да се установи евентуалната хроничност и обема на кръвотечението, както и евентуално етиологията.

Хемоглобиновата концентрация трябва да бъде измерена при всички пациенти, ако кръвотечението е осто хемоглобиновата концентарция не отразява сигнификатнто обема на кръвозагубата поради включването на компенсаторните механизми.

Нисък среден еритроцитен обем подсказна наличие на железен дефицит, котйто да е следствие от хронично кръвене.

Изследванията на коагулацията (тромбоцити, INR и частичното тромбопластиново време), както и тестовете за чернодробна и ренална функция установяват често факторите, които екзацербират кървенето.

Хематошезия

При хемодинаминчо стабилни пациенти първият диагностичен фокус е рак на дебелото черво; риска от наличие на това заболяване се увеличава с възрастта: вероятността той да е наличен при пациенти под 30 годишна възраст е 1%, а при пациенти на 40 години – 5%. Ако аналното изследване при млади пациенти установи наличие на хемороиди или друга анална патология обикновено не се налага провеждане на други по нататъшни тестове. От друга страна в 80% от случаите рака на дебелото черво се установява при пациенти на възраст над 50 години, което налага извода че при тази и по голяма възрастова група дори ако се установят хемороиди се налага извършване на по нататъшни изследвания за търсене на подлежащ малигнитет, защото комбинацията от хемороиди и карцином се наблюдава при около 30% от пациентите.

Анамнезата е полезна в случая с хемоташезия само в 5% от случаите, физикалния преглед увеличава диагностичната акуратност до 28%, докато извършването на сигмоидоскопия увеличава шанса за поставяне на правилна дигноза до 90%. Бариевото изследване има сензитивност 70-90% за диагностициране на карцином и 70% за установяване на дебелочревен полип по голям от 5 милиметра в диаметър. Техниките с използване на въздушен контраст увеличават диагностичната успеваемост.

Колоноскопията е процедура на първи избор при хематошезия. Тя може да установи малигнени лезии, които са пропуснати с другите изследвания. Трябва да се има предвид, че съчетанието от дивертикулоза на дебелото черво и дебелочревни полипи/карцином се установява при 20% от пациентите с хематошезия.

Хематемеза

Ендоскопията е с предимство пред изследването с бариева каша, защото може да се вземе биопсия за установяване на Хеликобактер носителство. Сензитивността на горната ендоскопия е 96%, докато на изследването с бариева каша е около 60%. Езофагита, синдрома на Малори – Вайс и гастрита често не могат да се установят рентгенологично.

Мелена

Поради това, че източника на кървене при мелена може да е която и да е част оит храносмилателната система трябва да се установи коя част от храносмилателната система да се изследва първа. От статистиката посочена по горе е явно, че в 75% източника на кървенето е горния отдел на хрансмилателния тракт.