Определение

 Термина „остър хирургичен корем” описва състояние асоциирано с абдоминална патология, което ако не се диагностицира и/или лекува адекватно може да доведе до животозастрашаващо състояние.

  Патофизиология

 Перитонеума е мазотелиален орган, който покрива коремните органи (висцерален перитонеум) или коремната кухина (париетален перитонеум). Функцията на перитонеума е да поддържа интегритета на интраабдоминалните органи, като осигурява и лубрикацията им. Недиафрагмалната част на перитонеума действа като полупропусклива мембрана, която позволява обмяна на вода и електролити.

 Диафрагмалната повърхност на перитонеума е високоспециализирана мембрана с множество дупки по повърхността си, през които минават лимфни възли вкл.дуктус торацикус. Диафрагмалната перитонеална абсорбция се потенциира чрез дихателните движения и нормално отговаря за поне 30% от абдоминалния лимфен дренаж, което поддържа и балансираното равновесие между висцералната париетална трансудация и париеталното обратно поемане на водата.

 Оментума абсорбира париетално секретираната вода, а при перфорация на кух интраабдоминален орган го покрива и задържа разпространението на бактериите в коремната кухина.

 Болката съпътстваща интраабдоминалното заболяване се трансмитира чрез соматични сензорни и висцерални автономни пътища. Висцералната болка се генерира предимно при разтягане на интраабдоминален орган и се отразява по път обусловен от ембрионалното развитие на коремните органи. От предното черво ембрионално се развиват хранопровода, стомаха, панкреаса, черния дроб и билиарния тракт, дуоденума и слезката, чието заболяване се проявява и чрез епигастрална болка; от средното черво се развиват еюнума, илеума, апендикса и десната част на дебелото черво и болестите им се манифестират с болки олоко пъпа; от задното черво се развива останалата част на деболото черво и ректума – технвите болести се проявяват и с болки в хипогастриума.

 Висцералната болка е коликообразна по характер и недобре локализирана, докато соматичната болка е константна и добре локализирана.

 Интраабдоминално заболяване може да се прояви и с отразена в други региони на тялото болка. Така например болка в рамото може да се дължи и на хеморагии в далака или черният дроб; епигастрална болка може да се наблюдава и при остър коронален синдром; болка в областта на бедрената става може да се дължи на псиасен абсцес.

 Клинични особености

 Симптоми

 При част от пациентите е невъзможно да бъде снета анамнеза, защото са с промени в съзнанието или в безсъзнание, затова трябва да бъдат разпитани близките на болния. Трябва да се осведомим за минали заболявания, налични хронични такива, предишни операции, предишни абдоминално оплаквания, промяна в навиците за изхождане, както и за скорошна загуба на тегло.

  • Локализация на болката: трябва задължително да се осведомим къде за първи път се е появила болката, а също така и накъде ирадиира. Така например при перфорирана дуоденална язва болката може да е локализирана в долната част на корема поради наличния гравитационен ефект. Важно е също така накъде ирадиира болката. Например епигастрална болка, която ирадиира към гърба е по вероятно да се дължи на панкратит отколкото на рефлукс езофагит
  • Характер на болката: коликообразната болка се дължи на обструкция или блокада на интраабдоминален орган (може и бъбрек), а също така и на нарушена перисталтика при чревна обструкция или по време на атака от остър холецистит. Трябва да се определи, които фактори усилват ил облекчават болката. Така например пациентите с перитонит избягват всякакви движения и стоят неподвижно, защото движението усилва болката им, докато при пациентите с ренална колика движението ги облекчава
  • Прогресия на болката:тя дава важна информация за източника на болката. Така например при пациенти с интраабдоминален абцес или чревна обструкция болковият синдром прогресивно се засилва

Физикален преглед

Прегледът започва с измерване на теласната температура, аксиларното или оралното измерване често е ненадеждно и се предпочита ректалното. Треската и хипотонията се характерни за острият хирургичен корем. Целта е да се изключа интраабдоминална патология като източник на повишената температура: проверяват се местата откъдето се е осъществявал достъп до системното кръвообръщение, проверяват се всички рани (травматични и постоперативни), гръдният кош се аускултира и перкутира.

§ Наблюдение: огледът на пациентът трябва да обхване цялото тяло, а не само абдомена. Трябва да се обърне внимание на всяка дистензия (тънко или дебелочревна обструкция, запушена назогастрална сонда, пролонгиран илеус или развитие на асцит), ехимози и стари оперативни рани

§ Аускултация:хиперактивните, високочестотни абдоминални шумове са високосуспектни за чревна обструкция. Абдоминалния систолен шум може да показва наличие а абдоминална аневризма, артериовенозни фистули или тежко атеросклеротично заболяване

§ Перкусия: внимателната перкусия дава информация и за локализирано перитонеално възпаление, също така за газ под диафрагмата. Чрез перкусия може да се установи и наличието на среден до масивен асцит

§ Палпация: установява се хепато или спленомегалия, хернии на абдоминалната стена, разширен жлъчен мехур, интраабдоминален тумор или абцес, а също така и аортна аневризма. Винаги трябва да се провери дали има положителен симптом на Блумберг. Ако съмнението е за остър холецистит трябва да се провери дали има положителен симптом на Мърфи (блокиране на дишането при палпация в областта на жл.мехур). При все, че ретроперитонеума е труден за директна палпация индиректни признаци за възпаление могат да бъдат евентуално установени (псоасен признак и обтураторен признак). Внимателна палпация и перкусия на задния костовертебрален ъгъл потвърждава или изключва пиелонефрита

§ Ректален и вагинален преглед: дава данни за инкарцерирала херния, ректални или пелвисни интраабдоминални туморни маси, простатно или скритално заболяване, както и за евентуалното наличие на крвави изпражнения

Лабораторни изследвания

Периферна кръвна картина с диференциално броене.

Хематокрита е есенциално изследване при интраабдоминално или гастроинтестинално кървене.

Анализ на урината: търсим данни за уринарна инфекция (левкоцитурия с или без цилиндрурия), а също така положителни реултати за захар и/или кетони. Винаги трябва да се пуска изледване и за уринарни пигменти (билирубин или уробилиноген).

Повишените чернодробни ензими насочват вниманите ни към черния дроб (хепатит, цироза) и билиарната система (холангит, холецистит). Повишеният билирубин в кръвта налага извърването на прецизна диференцилна диагноза.

Серумната амилаза е неспецифично изследване, при все това повишените й нива се асоциират най-често с наличие на панкреатит. Повишени нива може да има обаче и при перфорирала язва на дванадесетопръстника, мезентериална исхемия, фациална травма, паротит и руптурирала ектопична бременност. Повишените нива на липазата са специфични за панкреатит.

Изследването на кръвно газовият анализ може да покаже наличие на ацидоза или хипоксия. Ацидозата може да е израз на тежка чревна исхемия, докато хипоксията отразява наличие на остър респираторен дисстрес синдром най-често поради неконтролиран сепсис.

Рентгенологични изследвания

Обзорна графия на абдомен, бял дроб и сърце: търсим както данни за белодробна инфекция, така и данни за наличие на свободен газ под диафрагмата. Наличието на едностранен плеврален излив може да отразява и интраабдоминална патология. При обзорната графия на абдомена също може да се установи газ под диафрагмата, както и евентуално наличие на хидроаерични сенки от тънкочревен и/или дебелочревен произход, билиарни или ренални конкременти и много рядко пнеумобилия.

Компюърната томография започва да заема позиция като водещо изследване сед диагностицирането на остър хирургичен корем, но при все това не трябва да се ползва рутинно.

Ангиографията се ползва в добре оборудвани центрове като ценен диагностичен метод особено при гастроинтестинално къревене. Същото се отнася и за маркираните с технеции еретроцити, които локализират точно източника на кървене.

Перитонеален лаваж: често се ползва при интраабдоминална травма.

Ендоскопия: при наличие на масивно гастроинтестинално кървене извършването на езофагогастродуодено скопия се ползва с диагностична и терапевтична цел. Флексибелната сигмоидоскопия и фиброколоноскопия са от диагностична полза при пациенти със заболявания на колона, визуализацията и биопсията увеличават диагностичната акуратност на 95%. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография има и терапевтично значение при пациенти със септичен холангит.